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“11·19”一般高处坠落事故调查报告
发布时间:2019-05-22
 
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事故单位:李某某(个人经营的投资人)

事故日期:2018年11月19日

伤亡情况:死亡1人


2018年11月19日16时左右,位于天津市滨海新区中塘镇杨柳庄村东侧1000米处的工业用地内由李某某投资建设的钢结构罩棚施工过程中,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失为64.9万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)和《天津市安全生产条例》等有关法律法规,经区政府批准,成立了由区应急监管局(原区安全监管局)、区总工会和中塘镇人民政府等部门组成的“11·19” 一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区监察部门派员参加,开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关事故责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位有关情况

李某某(个人),男,49岁;身份证号:120112xxxxxxxx;家庭住址:天津市津南区西小站村四区39号。2012年1月15日,李某某取得中塘镇杨柳庄村日嘉工业园土地25亩的使用权(每亩5万元,共计125万元,已支付费用),该地块为工业用地,地点位于中塘镇杨柳庄村村委会东侧1000米处。

(二)事故钢结构罩棚建设情况

事故钢结构罩棚长约50米,宽约50米,高约8米,建筑面积约2500平米,框架为钢结构,顶部为岩棉加彩钢板,钢结构罩棚东、西、北侧与原有建筑物相邻;地点:中塘镇杨柳庄村村委会东侧1000米处。

事故钢结构罩棚未办理规划等任何相关手续。

(三)事故钢结构罩棚施工承发包情况

2018年9月,李某某与陈某全(男,47岁,身份证号码:120109197101063513;家庭住址:津南区八里台镇双兴东里14号楼3门102;无营业执照和相关资质)口头协商,在李某某所取得的地块上建设钢结构罩棚,李某某负责提供钢结构罩棚的材料,陈某全负责组织人员进行施工。

9月26日,李某某的弟弟李某恒(男,47岁,身份证号:120112xxxxxxxx,无工作单位,家庭住址:天津市津南区八里台镇西小站村五区55号)与陈某全签订了书面协议,甲方为天津玫德阀门有限公司,乙方为陈某全。协议约定:1、工程基础以上钢结构安装工程,按占地每平方米37元,按实际面积结算;2、付款方式:分三次结算;3、安全:工程进行中出现的任何工伤与甲方无关。

协议甲方由李某恒签字,未盖天津玫德阀门有限公司的公章,协议乙方由陈某全签字。

经调查,事故钢结构罩棚为李某某个人出资兴建,与天津玫德阀门有限公司无关。李某恒与天津玫德阀门有限公司无关系,因李某某在签订协议当天不在场,李某恒代表李某某签字。协议签订后,李某某认可陈某全组织施工的事实,但认为李某恒无权代表天津玫德阀门有限公司签署协议,事故钢结构罩棚的施工与天津玫德阀门有限公司无关,系其个人出资兴建,因此协议实际是代表其个人签署,并按照协议内容分次向陈某全支付了费用。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2018年11月19日下午13时左右,受雇于陈某全的赵某某、杨某某、刘某某等7人开始在事故钢结构罩棚顶部进行彩钢板安装作业,其中作业人员赵某某、杨某某等6人在罩棚顶部安装彩钢板,刘某某在地面负责给赵某某等人往顶部递送材料,并查看安装情况。钢结构罩棚顶部作业人员均未佩戴安全带,钢结构罩棚顶部也没有其他安全防护措施。作业至16时左右,赵某某站在钢结构罩棚顶部下沿处调整岩棉,将铺在钢结构罩棚顶部的岩棉底衬塑料网踩塌,坠落至地面。

(二)事故处置及善后情况

事故发生后,现场作业人员刘某某立即拨打120急救电话,并拨打110报警。120救护人员到达现场后,诊断赵某某已死亡。

11月30日,陈某全与死者家属达成了善后赔偿协议,共赔偿家属60万元,善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死亡人员:赵某某,男,49岁,身份证号为412827196907031916,河南省平舆县人。

(二)直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)的标准和规定统计,核定事故直接经济损失为64.9万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

钢结构罩棚顶部作业面无防止高处坠落的安全防护措施,赵某某作业时也未配戴安全带,踩塌岩棉底衬塑料网后导致坠落。

(二)间接原因

1.陈某全,无营业执照,无劳务分包资质,无钢结构总承包资质,不具备安全生产条件,违法承揽钢结构罩棚修建工程;临时从自发劳务市场雇佣施工人员,未对雇佣的施工人员进行安全教育和培训,施工人员不具备必要的安全生产知识,不熟悉有关高处作业安全操作规程,不掌握高处作业安全操作技能;施工前未制定钢结构罩棚建筑的施工方案;未将钢结构罩棚施工过程中的危险因素、范围措施以及事故应急措施告知作业人员;没有监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品;高处作业未采取相应的安全措施。

2. 李某某未办理钢结构罩棚相关许可手续的情况开工建设;无保证安全生产条件方面所必需的资金投入,不具备安全生产条件;未建立隐患排查治理制度,未能采取技术、管理措施,及时发现并消除修建钢结构罩棚过程的事故隐患;将钢结构罩棚建筑工程施工发包给没有相应资质的陈某全,与陈某全签订的协议中未明确各自的安全生产管理职责,未对陈某全雇佣的人员修建钢结构罩棚过程进行管理和检查。

(三)事故性质

经调查认定,“11·19”一般高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员的处理建议

(一)事故责任人员的责任认定及处理建议

1. 赵某某在未配戴安全带的情况下,站在事故钢结构罩棚顶部进行彩钢板安装作业,踩塌岩棉底衬塑料网,坠落至地面,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。

2. 陈某全,自然人。因涉嫌重大责任事故罪,公安机关已对其立案调查。

3. 李某某,在未办理钢结构罩棚相关许可手续的情况开工建设;无保证安全生产条件方面所必需的资金投入,不具备安全生产条件;未建立隐患排查治理制度,未能采取技术、管理措施,及时发现并消除修建钢结构罩棚过程的事故隐患;将修建钢结构罩棚的工程施工发包给没有相应资质的陈某全,与陈某全签订的协议中未明确各自的安全生产管理职责,未对陈某全雇佣的人员修建钢结构罩棚过程进行管理和检查。其行为违反《安全生产法》第二十条第一款、第三十八条第一款、第四十六条之规定,对事故发生负有责任。建议滨海新区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)(国家安监总局令第13号,根据2015年4月2日国家安监总局令第77号第二次修订)第十九条第(一)项之规定,对其处以4.9万元人民币的罚款。

(二)事故钢结构罩棚违法建设的处理建议

因事故钢结构罩棚未取得《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》等任何规划相关的手续,属于违章建设,建议由天津市规划和自然资源局滨海分局和中塘镇人民政府依法处理。

六、事故防范和整改措施

李某某要深刻吸取事故教训,加强《安全生产法》等法律法规的学习并严格遵守相关法律规定。在生产经营活动中:一是要保证安全生产条件所必需的资金投入;二是建立隐患排查治理制度,加强隐患排查治理工作,采取技术、管理措施,及时消除事故隐患;三是杜绝违法违规承发包项目;将工程施工项目发包给具有相应资质单位,项目施工要制定方案,落实安全措施,要对作业现场进行检查,及时消除事故隐患。

七、附件目录

1. 相关单位营业执照、企业代码证和相关资质证;

2. 销售物资协议书、水罐拆除协议;

3. 相关人员调查笔录;

4. 死者身份证、赔偿协议;

5. 事故现场勘察报告、简图及照片。

           



              “11·19”一般高处坠落事故调查组

2019年3月11日





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