2018年11月27日16时45分左右，天津咸建建筑工程有限公司在位于天津开发区逸仙科学工业园的天津三星视界第二工场附属建筑新建工程项目施工作业过程中，施工作业人员邵某某（男，51岁，山东菏泽人）在原料库二层平台进行楼面开孔作业过程中发生坠落事故，后送医院抢救无效死亡。该事故造成直接经济损失100万余元。

事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，开发区管委会成立了由安监局、建交局、公安开发分局和工会等部门组成的天津咸建建筑工程有限公司“11·27”高处坠落一人死亡事故调查组，并邀请天津市纪委监委驻开发区工委纪检监察组派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）天津咸建建筑工程有限公司（简称“咸建建筑公司”）

咸建建筑公司成立于1991年2月1日，法定代表：李某，注册资本：8000万元人民币，统一社会信用代码：9112011210387320XP，注册地址：天津市津南区咸水沽镇红旗路，经营范围：土木工程建筑;地基与基础工程的施工;自备汽车货运;土方工程。

咸建建筑公司具备建筑工程施工总承包贰级资质（证书编号：D212024899）,有效期至2021年8月30日，其安全生产许可证编号为（津）JZ安许证字〔2017〕CE0006107，许可范围为“建筑施工”，有效期至2020年12月8日。

（二）三星工程建设（上海）有限公司（简称“三星工程公司”）

三星工程公司成立于2003年11月4日，法定代表人：CHOI JIN HWAN（中文翻译为崔某某，下用中文名称）；注册资本：1000万美元，统一社会信用代码：91310115755734037G，注册地址：上海市浦东新区凌河路212号206室；经营范围：房屋建筑工程施工总承包、机电设备安装工程专业承包、建筑装修装饰工程专业承包、钢结构工程专业承包、化工石油设备管道安装工程专业承包、地基基础工程专业承包，并提供上述各项相关工程的技术咨询服务，上述各项工程相关的机电设备、钢结构设备及零部件、建筑装饰各项材料(钢铁原材料、水泥除外)的批发及进出口业务,经贸信息咨询、商务信息咨询,环保工程信息咨询。

三星工程公司具备建筑工程施工总承包二级，建筑装修装饰工程专业承包二级，地基基础工程专业承包三级，钢结构工程专业承包三级资质（证书编号：DW231256882）,有效期至2021年1月18日。其安全生产许可证编号为（沪）JZ安许证字〔2016〕016087-01，许可范围为“建筑施工”，有效期至2019年10月25日。

（三）天津开发区泰达国际咨询监理有限公司（简称“泰达监理公司”）

泰达监理公司成立于1994年7月8日，法定代表：杨计某，注册资本：1000万元人民币，统一社会信用代码：91120116239677830B，注册地址：天津开发区洞庭路66号，经营范围：工程监理、咨询服务。

泰达监理公司具备房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级和机电安装工程监理甲级资质，证书编号为E112001880-4/2，有效期至2019年9月12日。

（四）工程项目情况

天津三星视界第二工场附属建筑新建工程项目的建设单位为天津三星视界有限公司，施工总包单位为三星工程公司，监理单位为泰达监理公司，总建筑面积为28803.59平方米，工程合同总价格为1亿元人民币，包括NMP仓库、安全评估楼、成品仓库（含连廊）、电解质供应、动力中心、防控中心和原料库（含连廊）。

该项目于2018年10月11日取得天津经济技术开发区建设工程管理中心发放的《天津市建设工程安全施工措施备案通知书》（编号：津开发质安备（安）字（2018）第119号）和《天津市建设工程质量监督登记通知书》（编号：津开发质监登字（2018）第119号），于2018年10月19日取得天津经济技术开发区行政审批局发放的《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（编号：1211192018101901111）。

2018年1月31日三星工程公司与咸建建筑公司签订了天津三星视界第二工场厂房新建工程临设工程合同，于2018年8月1日签订了合同变更协议书，约定在原合同的基础上增加楼板开洞增补合同变更协议书，天津三星视界第二工场附属建筑新建工程原材料仓库楼板开孔内容在增补合同变更协议书施工范围内。

（五）事故现场勘验情况

1.事故发生在位于天津开发区逸仙科学工业园庆龄大道1号的天津三星视界第二工场附属建筑新建工程项目的原材料仓库内，该仓库共有两层，占地面积约为7610.17平方米。

2.事故发生时所开孔洞尺寸大小为3.15米×1.3米，部分钢筋混凝土已经切割完成，距离地面高度约为7.2米，孔洞周围有脚手架护栏，护栏高度约为1.1米。

3.事故发生时所开孔洞西侧立柱旁边有未使用的安全带，正下方一层地面遗落有破损的安全帽。

4.事故现场照片如下：

（六）事故死者邵某某情况

邵某某（身份证：372901xxxxxxxxX），男，51岁，山东菏泽人，汉族，初中学历，2018年9月29日与天津建业劳动服务有限公司签订劳动合同，被派遣到咸建建筑公司项目部从事楼板开孔施工作业。

二、事故发生经过及善后处理情况

2018年11月27日16时45分左右，咸建建筑公司施工作业人员邵某某在天津三星视界第二工场附属建筑新建工程项目原材料仓库二层平台进行楼面开孔作业过程中，从孔洞处坠落，坠落高度约为7.2米。邵某某后被120急救拉至武清人民医院抢救，后因抢救无效死亡。

2018年11月27日22时左右，三星工程公司俞明某将事故情况上报开发区建管中心。接到报告后，天津开发区安监局、建交局主要负责人及执法人员立即赶赴事故现场调查了解事故情况，要求安抚好死者家属，妥善处理事故善后事宜。2018年11月29日，天津建业劳动服务有限公司与死者家属签订《安全生产事故死亡赔偿协议书》，完成事故善后工作。

三、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

邵某某在进行原材料仓库二层楼面开孔作业过程中，未采取佩戴安全带等安全防护措施，从孔洞处坠落，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.咸建建筑公司

（1）对施工项目与作业现场安全管理不到位

项目经理同时在两个施工项目任职，未按规定落实带班制度，带班管理时间少于规定时限；安全管理人员每周仅一到两次进行现场巡查，未尽到施工现场监督检查职责；项目施工现场进行高处作业（洞口作业）过程中，监护人员脱离岗位，施工现场未按照安全施工方案的要求落实安全防护措施，施工作业人员不系挂安全带，现场安全管理缺失。

（2）从业人员未经安全教育培训考核合格就上岗作业，安全意识淡薄

公司未对从业人员进行上岗前安全教育培训的考核；施工作业人员未充分认识高处作业（洞口作业）的安全风险，高处作业（洞口作业）时不系挂安全带，未落实安全防护措施，安全意识淡薄。

（3）未落实事故隐患排查制度，未及时发现并排除事故隐患，未有效进行事故隐患排查治理工作

公司未按照生产安全事故隐患排查治理制度要求，层层落实事故隐患排查工作，未发现公司项目安全管理、从业人员安全教育培训考核的缺陷；未发现高处作业（洞口作业）监护人员脱岗、施工作业人员不系挂安全带、施工现场未落实安全防护措施的事故隐患；未及时采取技术、管理措施消除施工现场事故隐患。

2.三星工程公司

（1）对施工项目和分包单位的安全管理不到位

项目经理仅负责施工现场土建管理工作，未落实项目经理职责；公司未对分包单位进行有效安全管理，未对分包单位的安全生产管理工作进行监督检查，没有发现分包单位安全管理问题并及时督促整改。

（2）事故隐患排查治理工作不到位，未发现并排除施工作业事故隐患

公司事故隐患排查工作不到位，未发现公司项目安全管理不到位的管理缺陷，未发现分包单位安全教育培训考核、隐患排查、施工现场安全管理不到位等事故隐患，未发现分包单位高处作业（洞口作业）监护人员脱岗、施工人员不系挂安全带、施工现场未落实安全防护措施等现场事故隐患。

3.泰达监理公司

（1）发现事故隐患后未进行有效制止，未按规定向有关主管部门报告

公司在监理过程中，发现楼面开孔作业未落实安全防护措施的事故隐患，没有采取有效措施进行制止，未按规定向有关主管部门报告事故隐患，以致事故隐患未得到有效排除，导致事故发生。

（2）对施工现场的安全监理工作不到位，施工单位存在违法违规行为

公司未依法依规对施工单位的项目安全管理实施监理，未发现施工单位在项目安全管理上存在的漏洞，对施工现场的安全监理工作不到位。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定咸建建筑公司“11·27”高处坠落一人死亡事故是一起生产安全责任事故。

三星工程公司主要负责人崔某某接到事故报告后未按规定时限进行事故报告，对事故迟报。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）责任单位

1.咸建建筑公司

咸建建筑公司对施工项目与作业现场安全管理不到位；从业人员未经安全教育培训考核合格就上岗作业，安全意识淡薄；未落实事故隐患排查制度，未及时发现并排除事故隐患，未有效进行事故隐患排查治理工作；对该事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对咸建建筑公司处49万罚款的行政处罚。

2.三星工程公司

三星工程公司对施工项目和分包单位的安全管理不到位；事故隐患排查治理工作不到位，未发现并排除施工作业事故隐患；对该事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对三星工程公司处49万罚款的行政处罚。

3.泰达监理公司

泰达监理公司发现事故隐患后未进行有效制止，未按规定向有关主管部门报告；对施工现场的安全监理工作不到位，施工单位存在违法违规行为；对该事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对泰达监理公司处25万罚款的行政处罚。

（二）责任人员

1.咸建建筑公司主要负责人李某

咸建建筑公司主要负责人李某未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有管理责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对李某依法处2017年年收入百分之三十（共计18000元人民币）罚款的行政处罚。

2.三星工程公司主要负责人崔某某

三星工程公司主要负责人崔某某未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有管理责任，崔某某未及时报告安全生产事故，对事故迟报，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，合并对崔某某依法处2017年年收入百分之九十（共计571410元人民币）罚款的行政处罚。

3.泰达监理公司主要负责人杨计某

泰达监理公司主要负责人杨计某未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有管理责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对杨计某依法处2017年年收入百分之三十（共计22689.6元人民币）罚款的行政处罚。

4.死者邵某某

死者邵某某安全意识淡薄，从事高处作业不系挂安全带，未落实安全防护措施，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于处理。

五、事故防范措施建议

（一）咸建建筑公司应深刻汲取本次事故教训，加强项目的安全管理和施工作业现场的安全管理，加大对从业人员的安全教育培训力度，提高从业人员的安全意识，加强事故隐患排查工作，采取相应安全防范措施，排除各类事故隐患，避免事故再次发生。

（二）三星工程公司应落实项目总包责任，加强对项目的安全管理工作，特别是对分包单位的安全管理，加大对分包单位的安全管理工作检查力度，加强事故隐患排查治理，采取有效措施消除施工现场各类事故隐患，进一步提升安全管理能力。

（三）泰达监理公司应依法依规加强对施工单位的安全监理工作，加大施工现场隐患排查治理力度，发现隐患，采取有效措施及时制止，并按规定向上级主管部门进行事故隐患报告。

（四）此次事故暴露出开发区建筑施工相关单位在风险辨识管控、隐患排查治理和安全生产教育培训等关键环节存在漏洞。建议开发区建筑施工行业主管部门认真落实开发区安全生产责任制相关规定以及开发区工委、管委会关于开展安全生产大检查、安全生产双重预防机制建设等具体工作要求，督促检查事故相关单位问题整改情况，加强安全生产监督管理，确保安全生产形势稳定。

（五）开发区建筑施工行业主管部门组织召开咸建建筑公司“11·27”高处坠落一人死亡事故现场会，对事故情况进行通报，做到“一厂出事故，全区受警示”，避免类似事故的再次发生。

                                                                                                                                     天津咸建建筑工程有限公司

                                                                                                                                 “11·27”高处坠落死亡事故调查组

                                                                                                                                              2019年1月14日