2018年11月18日下午13时55分左右，天津开发区众益货运有限公司在天津泰达能源发展有限责任公司煤库内进行倒运作业的过程中，车辆调度人员王某旺（男，41岁，河北邢台人）被倒行的拉煤车辆撞伤，后送至医院进行抢救无效死亡，直接经济损失119万余元。

事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，开发区管委会成立了由安监局、建交局、交管处、公安开发分局和工会等部门组成的天津开发区众益货运有限公司“11·18”车辆伤害一人死亡事故调查组，并邀请天津市纪委监委驻开发区工委纪检监察组派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）天津开发区众益货运有限公司（简称“众益货运公司”）

天津开发区众益货运有限公司成立于2006年6月6日，法定代表：王某，注册资本：500万元人民币，注册地址：天津开发区第一大街晓园路3号兆通综合楼A区301室，经营范围：国内货运代理服务及多式联运代理服务;搬运装卸服务;代理报检服务;机械装卸及空车配载服务;仓储服务;普通货运。该公司于2018年5月21日取得《中华人民共和国道路运输经营许可证》（津发运管许可发字120119300167），有效期为2022年6月11日。

（二）天津泰达能源发展有限责任公司（简称“泰能公司”）

天津泰达能源发展有限责任公司成立于2016年1月4日，法定代表人：沈某某；注册资本：25000万元人民币，注册地址：天津开发区第十一大街27号；经营范围：供电服务;供热服务;电力生产;工程设备;配件生产、维修;工程维修;工程技术咨询;自有房屋租赁;机械设备租赁;煤渣煤灰销售;企业管理服务;劳动服务;热力生产。

（三）项目情况

泰能公司与众益货运公司签订《燃煤运输合同》，双方约定，自2018年1月1日至2018年12月31日，泰能公司委托众益货运公司提供运输燃煤服务，运输方式为汽车公路运输，双方签订服务合同的同时，签订《安全协议》，明确双方安全职责。

（四）事故现场勘验情况

1.事故发生地点位于泰达公司西侧道线煤库内，该库位于天津开发区泰达大街2号，渤海路南侧，京山铁路线东侧，用于接卸转运储存开发区供热需求的燃煤。

2.西侧道线煤库长280.6米，宽34.8米，高25米，面积9764.88平方米，框架结构，彩钢轻质穹顶。事故发生点位于西侧道线库的中间偏北、东西中线位置，据西墙16.9米，东墙17.3米，北墙78.0米，南墙202.6米。

3.肇事车辆车牌照号为冀E95035，该车车长11.625米，车宽2.496米，车高3.480米，车重15.36吨，核定载重量15.49吨。车辆识别代号LZZ5EXSF6BN591328，发动机号101207095917，车辆类型为重型自卸货车，使用性质为货运。事故发生时，该车空载。

4.西侧道线煤库在库东侧等距设置14盏照明灯，灯的铭牌显示飞利浦品牌，类型为LED照明灯。经聘请第三方技术服务机构在正常运行情况下和模拟事故状态下分别进行现场测量，测量结果分别为45.3LX、12.5LX，不符合《建筑照明设计规范》（GB50034-2013）的要求。

5.事故现场照片如下：

（五）事故死者王某旺情况

王某旺（身份证：132235xxxxxxxx），男，41岁，河北邢台人，汉族，初中学历，2017年1月1日与众益货运公司签订劳动合同，从事车辆调度工作。王某旺同时为众益货运公司兼职安全员。

二、事故发生经过及善后处理情况

2018年11月18日下午13时55分左右，众益货运公司车辆调度王某旺进入泰能公司煤库，被苏某驾驶的车牌照号为冀E95035的拉煤货运车辆，倒行过程中撞倒。现场铲车司机等其他人员立即拨打120急救。王某旺后被120急救拉至泰达医院抢救，后因抢救无效死亡。众益货运公司姚某某于14时46分，拨打110报警，报告事故情况。16时10分左右，交警部门经过现场勘验，不属于交通事故后，16时36分左右，16时51分左右，泰能公司、众益货运公司相关负责人分别向25201111报告生产安全事故情况。

2018年11月18日下午16时45左右，天津开发区安监局接到泰达呼叫服务中心25201111关于事故的报告后，主要负责人及执法人员立即赶赴事故现场调查了解事故情况，要求安抚好死者家属，妥善处理事故善后事宜。2018年11月26日，众益货运公司与死者家属签订《安全生产事故死亡赔偿协议书》，完成事故善后工作。

三、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

众益货运公司拉煤车辆司机苏某未有效进行安全观察，在未确保安全的情况下倒车，将车辆调度王某旺撞倒，后经抢救无效死亡，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.众益货运公司

（1）该公司安全管理不到位，对作业现场安全管理缺失

众益货运公司安全生产责任制不健全，未明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准等内容，未建立相应的机制保证安全生产责任的落实；未配备专职安全管理人员，车辆调度人员同时担任兼职安全管理人员，实际作业过程中重调度指挥轻安全管理；对燃煤倒运作业现场安全管理缺失，未安排现场安全管理人员，未对车辆调度、货车司机、铲车司机等作业人员进行统一协调管理。

（2）该公司未对从业人员进行安全教育培训和考核，作业人员安全意识淡薄

众益货运公司未对车辆调度王某旺、货车驾驶员苏某等从业人员进行安全教育、培训和考核合格上岗作业；车辆调度违规进入作业危险区域，货车司机违规盲目倒行车辆，作业人员安全意识淡薄，违章作业。

（3）该公司未建立事故隐患排查制度，未进行事故隐患排查工作，未及时发现并排除事故隐患

众益货运公司未建立本单位安全生产事故隐患排查治理制度，未进行事故隐患排查工作，公司存在安全管理不到位、作业现场安全管理缺失、从业人员违章作业等事故隐患，未采取技术、管理措施，及时发现并消除。

2.泰能公司

（1）泰能公司对承包商安全管理不到位，对作业现场安全管理不足

泰能公司将燃煤运输业务承包给众益货运公司，未对众益货运公司的安全生产工作定期进行安全检查，未发现众益货运公司安全生产管理不到位等的安全问题并督促整改；未督促检查众益货运公司对燃煤倒运作业现场安全管理情况，未采取有效技术、管理手段防止相关人员随意进入作业危险区域。

（2）泰能公司事故隐患排查工作不到位，没有及时发现并消除事故隐患

泰能公司西侧道线煤库由机械工程部工业规划设计院于1996年11月设计，设计文件为《开发区燃煤储运基地煤库工程初步设计（工程编号：津开01）》。该设计文件显示，根据天津开发区燃煤规划方案的批复意见，西侧道线煤库为封闭式储煤库，设计文件将该煤库设计为33米跨的单层库房。

按照当时设计，西侧道线煤库照明采用工厂防尘深照灯，平均照度15LX，符合《建筑照明设计标准》（GB50034-1992）仓库一般照明10、15、20LX三个档次照度标准要求。《建筑照明设计标准》（GB50034-2013）于2013年度进行更新，将库房照度标准值提高至100LX，泰能公司西侧道线煤库照明虽进行了改造，但按照现行标准，照度仍不符合标准要求。

泰能公司事故隐患排查不到位，未发现西侧道线煤库照度不符合国家现行标准的事故隐患，未发现对燃煤倒运作业现场安全管理不到位的管理缺陷，未发现众益货运公司作业人员违章作业行为。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定众益货运公司“11·18”车辆伤害一人死亡事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）责任单位

1.众益货运公司

众益货运公司安全管理不到位，对作业现场安全管理缺失；未对从业人员进行安全教育培训和考核，作业人员安全意识淡薄；未建立事故隐患排查制度，未进行事故隐患排查工作，未及时发现并排除事故隐患；对该事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其处49万罚款的行政处罚。

2.泰能公司

泰能公司对承包商安全管理不到位，对作业现场安全管理不足；事故隐患排查工作不到位，没有及时发现并消除事故隐患；对该事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对泰能公司处49万罚款的行政处罚。

（二）责任人员

1.众益货运公司主要负责人王某

众益货运公司主要负责人王某未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有管理责任；建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对王某依法处2017年年收入百分之三十（共计15087.78元人民币）罚款的行政处罚。

2.泰能公司主要负责人沈某某

泰能公司主要负责人沈某某未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有管理责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对沈某某依法处2017年年收入百分之三十（共计94800元人民币）罚款的行政处罚；建议给予政务警告处分。

3.肇事司机苏某

苏某安全意识淡薄，违章作业，在未有效进行安全观察，未确保安全的情况下倒车，对事故发生负有直接责任，建议公安机关依法立案处理。

4.死者王某旺

车辆调度王某旺安全意识淡薄，违规进入煤库危险区域，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于处理。

五、事故防范措施建议

（一）众益货运公司应深刻汲取本次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制，落实安全管理责任和安全措施，完善安全生产规章制度和操作规程，加强事故隐患排查工作，排除各类事故隐患，避免事故再次发生；应强化对从业人员的安全教育培训与考核，提高员工安全意识；应按照相关法律法规的规定设置安全管理管理机构或者配备专职安全生产管理人员，增强公司的安全管理能力。

（二）泰能公司应加强对外来承包商的统一协调和安全管理，定期对其进行安全检查，及时督促问题整改；应加强事故隐患排查工作，特别是外来承包商在安全生产作业过程中的事故隐患排查工作，确保安全生产。

（三）天津泰达投资控股有限公司作为泰能公司上级主管单位，应吸取事故教训，举一反三，全面分析安全生产基层基础工作存在的问题，研究制定相应的对策措施，进一步提升所属企业的安全生产水平，督促所属企业安全生产责任制和各项安全规章制度的落实，采取有效措施加强作业现场安全管理。

（四）此次事故暴露出开发区公用事业领域相关单位在风险辨识管控、隐患排查治理和外承包商安全管理等环节存在漏洞，建议开发区公用事业领域行业主管部门认真落实开发区安全生产责任制相关规定以及开发区工委、管委会关于开展安全生产大检查、安全生产双重预防机制建设等具体工作要求，督促检查事故相关单位问题整改情况，加强安全生产监督管理，确保安全生产形势稳定；建议开发区道路运输行业主管部门加强对道路运输企业的安全管理，督促检查企业对事故暴露问题的整改，督促企业安全生产主体责任的落实。

（五）开发区安委办组织召开众益货运公司“11·18”车辆伤害一人死亡事故现场会，对事故情况进行通报，做到“一厂出事故，全区受警示”，避免类似事故的再次发生。

                                                                                                           天津开发区众益货运有限公司

                                                                                                      “11·18”车辆伤害死亡事故调查组

                                                                                                                     2019年1月3日