2018年11月7日6时15分左右，天津冀东海丰混凝土有限公司在位于大港古林街中核港东新城2号地的建设项目发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约153.6万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，经天津市滨海新区人民政府批准，成立了由区安全监管局、区建设交通局、区总工会和古林街道办事处组成的天津冀东海丰混凝土有限公司“11·7”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请区监察部门派员参加，同时委托专业安全技术与管理咨询机构对发生事故的泵车伤人原因进行分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

天津冀东海丰混凝土有限公司（以下简称海丰混凝土公司）。

海丰混凝土公司成立于2010年4月7日，为有限责任公司，统一社会信用代码为91120116553408620U。注册资本为2500万人民币；法定代表人：宁某；住所：天津市滨海新区大港女子劳动教养管理所旁；经营范围：商品混凝土、建筑材料、水泥等。

（二）项目相关单位概况

1.建设单位：天津奥莱投资管理有限公司（以下简称奥莱公司）。

奥莱公司成立于2013年5月3日，为有限责任公司，统一社会信用代码为91120116066877235T。注册资本3000万元人民币；法定代表人：王某平；住所：天津市滨海新区（大港）小王庄镇人民政府东侧天津市科惠生产力促进中心二楼209室；经营范围：投资管理服务、商品房销售、房地产开发经营等。

2.总包单位：中国核工业第二二建设有限公司（以下简称中核公司）。

中核公司成立于1992年8月22日，为有限责任公司，统一社会信用代码为91420000177560847E。注册资本5亿元人民币；法定代表人：尤某某；住所：湖北省宜昌市夷陵区望江路1号；经营范围：建筑、公路、铁路、水利水电工程施工总承包等。

3.监理单位：天津市塘沽海洋高新技术开发区工程监理公司（以下简称塘沽海洋监理公司）。

塘沽海洋监理公司成立于1998年9月7日，为有限责任公司，统一社会信用代码为911201167005592868。注册资本300万元；法定代表人：杨某某；住所：天津市滨海新区塘沽杭州道2250号四层；经营范围：建设工程监理、项目管理及技术咨询。

4.劳务单位：天津永建建筑工程有限公司（以下简称永建公司）。

永建公司成立于2018年6月21日，为有限责任公司，统一社会信用代码为91120112MA06D18Y5E。注册资本3000万元；法定代表人：魏某某；注册地址：天津市津南区咸水沽镇海河工业区深宝产业园27-1,4-601内606室；经营范围：房屋建筑工程、室内外装饰装修工程，管道工程、建筑劳务分包等。

（三）工程项目情况

该项目为中核港东新城项目2号地项目，位于天津市滨海新区大港万象路与汉港公路交叉口附近。工程立项批准文号：津滨审批投准[2017]1463号。

1.工程主体承发包情况。

2018年7月20日，奥莱公司与中核公司签订了建设工程施工合同，合同编号为JF-2017-068，签约合同价为29415.018万元，工程承包范围为1#-27#楼、配建1至配建4及地下车库，包括桩基工程、建筑工程、装饰工程、装饰装修工程、通风工程、电气工程、给排水工程、消防预留预埋工程等。合同中约定了双方的安全生产管理职责。计划开工日期为2018年7月20日，计划竣工日期为2020年4月1日，工程总日历天数为662天。

2.工程监理项目委托情况。

2018年6月4日，奥莱公司与塘沽海洋监理公司签订了监理合同，合同编号为JF-2012-062，签订合同价为128.6781万元，合同中任命厚某某为总监理工程师，监理日期为2018年8月1日至2020年4月1日。

3.商品混凝土采购情况。

2018年8月31日，中核公司（甲方）与海丰混凝土公司（乙方）签订了商品混凝土采购合同和补充协议，合同签约价为520.694万元，主要内容表述如下：

（1）甲方每次进货时，需提前12小时以书面传真或电话订单通知乙方，并说明所需混凝土数量、标号、塌落度、浇筑部位、起浇时间及其他特殊要求等。

（2）甲方负责现场通道的安全、畅通，确定混凝土运输车及泵车停放地点。

（3）乙方发货前，应提供书面技术交底报告，注明在现场接受、泵送、浇筑、养护混凝土的注意事项，并派技术人员到浇筑现场进行指导。

（4）乙方负责生产质量合格的混凝土，乙方合同价中已包括混凝土搅拌、运输、泵送及夜间加班连续施工的所有费用。

（5）乙方负责将混凝土运输到甲方工程项目工地浇筑现场作业面后，甲方验收人员同乙方共同参与验收并签字记录，作为双方结算的凭证。

（6）乙方负责用混凝土泵车将混凝土泵送至指定浇注入模作业面，在浇筑过程中派专人负责指挥。

（7）乙方负责将混凝土泵送至指定浇注入模作业面的质量安全、设备安全、人员安全的全过程管理。

同时双方签订了《安全生产文明施工管理责任书》（适用于物资供应分包），约定了各自的权利、责任和义务。

4.工程劳务分包情况。

2018年9月6日，中核公司与永建公司签订了劳务分包合同，签约合同价为6162.8188万元，劳务分包作业范围及内容：基础、主体结构、二次结构、初装修、安全文明施工等。同时，双方签订了《安全生产协议》，约定了各自的安全生产管理职责。计划开工日期为2018年9月18日，分包工程计划完成日期为2019年12月30日，合同工期总日历天数为470天。

5.涉事故混凝土泵车情况。

涉事故的混凝土泵车（以下简称泵车）为海丰混凝土公司所有。型号为SY5501THB56B，整车全长14945mm，总宽2500mm，总高4000mm,自重49900kg，臂架垂直高度55.6m，臂架水平长度51.6m，臂架垂直深度35.9m 。泵送系统输送管径为125mm，末端软管长度3m，末端软管管径125mm；混凝土理论排量低压120m3/h，高压67m3/h；理论泵送压力高压11.8MPa，低压6.4MPa；理论泵送次数高压13次/分钟，低压24次/分钟。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年11月6日23时左右，中核港东新城2号地项目24号楼底板开始进行混凝土浇筑，连续作业到11月7日6时15分左右，因泵车在混凝土浇筑过程中出现泵管堵塞，海丰混凝土公司泵车操作人员何某未采取正确方式处理，持续加压，致使泵车前段橡皮管受压运动，击中正在扶管作业人员何某某，何某某被橡皮管击打到头部倒地，在一侧手持混凝土振捣器的作业李某某也被橡皮管喷出的气流冲击倒地。

（二）事故处置情况

事故发生后，李某某（未受伤）起身发现何某某倒在地上，头部受伤，立即和作业人员杨某某一起将其用车送往大港医院救治，经医院抢救无效死亡。

2018年11月8日，家属收到120万元赔偿金，善后工作已妥善完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死亡人员：何某某，男，50岁，身份证号622628xxxxxxxx，甘肃省礼县崖城乡人。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定统计，事故造成的直接经济损失约为153.6万元。

四、事故原因和性质

（一）软管伤人技术分析情况

事故发生后，事故调查组于2018年11月9日委托天津树华注册安全工程师事务所有限公司对泵车伤人事故进行技术分析。

2018年11月26日，天津树华注册安全工程师事务所有限公司组织专家进行现场勘查，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）和《混凝土泵送施工技术规程》[1]（JGT10-2011）的有关规定，出具了《混凝土泵车软管伤人事故技术分析》报告，提出以下主要原因：

1.泵管堵塞原因分析

（1）经现场勘验，混凝土进料斗网筛孔变形比较严重，粒径过大的骨料易进入混凝土泵管造成堵塞。

（2）依据《混凝土泵送施工技术规程》（JGT10-2011）中5.3.7条款内容。混凝土泵送过程中活塞未处于慢速、均匀的状态，当时泵车处于加压状态，不能保持最大行程运转，造成了泵管内吸入空气和堵塞。

（3）未严格控制混凝土配合比造成堵管。

依据《混凝土泵送施工技术规程》（JGT10-2011）中5.3.3条款内容。

①　坍落度过小，混凝土流动性差，混凝土泵送时泵管摩擦力比较大；

②　坍落度过大，混凝土容易离析，石子及砂子堆积在泵管内使泵管有效口径变小。

2.管理方面原因分析

依据《混凝土泵送施工技术规程》（JGT10-2011）中5.1.4条款内容。混凝土泵车的操作是一项专业技术工作。天津冀东海丰混凝土有限公司在泵送混凝土施工中，未严格执行使用说明书和有关规范标准规定，未制订针对性操作要点和安全措施。  

3.现场操作原因分析

（1）未选派熟练掌握泵车操作技能的人员进行混凝土泵送。操作人员在浇筑混凝土前，未能检查压力表的示压混凝土泵送压力情况。

（2）操作人员发现输送管内阻力大时，未正确采用正泵/反泵操作对堵塞混凝土体进行脉动冲击处理，而是持续加压，强迫混凝土突然喷出，导致软管狂甩伤人事故。

（二）直接原因

海丰混凝土公司泵车操作人员何某未按照《泵车使用说明书》操作规程进行操作，在混凝土浇筑过程中出现泵管堵塞情况下，未采取正确方式处理，持续加压，致使泵车前段橡皮管受压运动，击中正在扶管作业人员何某某，是事故发生的直接原因。

[1]《混凝土泵送施工技术规程》（JGT10-2011）

5.3.7 开始泵送时，混凝土泵应处于匀速缓慢运行并随时可反泵的状态。泵送速度应先慢后快，逐步加速。同时，应观察混凝土泵的压力和个系统的工作情况，待各系统运转正常后，方可以正常速度进行泵送。

5.3.3 混凝土泵送施工前应检查混凝土送料单，核对配合比，检查坍落度，必要时还应测定混凝土扩展度，在确认无误后方可进行混凝土泵送。

5.1.4 混凝土泵的操作应严格按照使用说明书和操作规程进行。

（三）间接原因

海丰混凝土公司落实企业安全生产主体责任不到位。

1.单位虽然对泵车操作人员进行安全生产教育和培训，但泵车操作人员何某对泵车在泵管堵塞情况下的安全操作和处置技能不够。

2.教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，致使泵车操作人员何某未按照规定向现场作业的何某某如实告知在泵管浇筑时存在的危险因素和防范措施；也未按照本单位制定的《安全技术交底责任书》有关要求，在泵管堵塞的情况下，警告现场施工人员远离胶管10米以外的距离。  

3.未按照《商品混凝土采购合同》要求，在混凝土浇筑前未派技术人员到浇筑现场进行指导；也未按照《安全技术交底责任书》有关规定在泵管堵塞的情况下，安排人员在泵车看台上观察料斗进灰情况。

4.未根据本单位生产经营特点，对混凝土进料斗网筛孔变形比较严重的状况进行经常性检查，造成粒径过大的骨料易进入混凝土泵管造成堵塞。

5.单位虽然制定了生产安全事故隐患排查制度，但未采取技术、管理措施，未及时造成泵管堵塞的事故隐患。

（三）事故性质

   经调查，天津冀东海丰混凝土有限公司“11·7”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

海丰混凝土公司履行企业安全生产主体责任不到位。单位虽然对泵车操作人员进行安全生产教育和培训，但泵车操作人员何某对泵车在泵管堵塞情况下的安全操作和处置技能不够；教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，致使泵车操作人员何某未按照规定向现场作业的何某某如实告知在泵管浇筑时存在的危险因素和防范措施；也未按照本单位制定的《安全技术交底责任书》有关要求，在泵管堵塞的情况下，警告现场施工人员远离胶管10米以外的距离；未按照《商品混凝土采购合同》要求，在混凝土浇筑前未派技术人员到浇筑现场进行指导；也未按照《安全技术交底责任书》有关规定在泵管堵塞的情况下，安排人员在泵车看台上观察料斗进灰情况；未根据本单位生产经营特点，对混凝土进料斗网筛孔变形比较严重的状况进行经常性检查，造成粒径过大的骨料易进入混凝土泵管造成堵塞；单位虽然制定了生产安全事故隐患排查制度，但未采取技术、管理措施，未及时造成泵管堵塞的事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十三条第一款及《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第四条之规定。对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条（一）项之规定，对其处30万元的罚款。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.许某某，海丰混凝土公司总经理，全面负责本公司安全管理工作。未履行安全生产管理职责。督促、检查本单位的安全生产工作不到位；组织安排安全检查工作不力，未消除生产安全事故隐患；事故发生后未及时向有关部门报告事故。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）、（七）项之规定，对事故发生和迟报事故负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零六条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全监管总局令第13号）和《生产安全事故罚款处罚暂行规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第十一条第（二）项之规定，对其处以2017年年收入60%的罚款，即3.6万元人民币。

2.何某，海丰混凝土公司泵车操作人员，未按照《泵车使用说明书》进行操作，在泵管堵塞时，未采取正确方式处理，持续加压，致使泵车前段橡皮管受压运动，击中正在扶管作业人员何某某，对事故发生负有直接责任，建议海丰混凝土公司依据本单位管理规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

海丰混凝土公司要结合本次事故暴露的问题，举一反三，深刻汲取事故教训，认真学习贯彻落实《安全生产法》等法律、法规，严格落实企业安全生产主体责任。一是发生事故后，要依法依规向有关部门及时上报生产安全事故，杜绝发生迟报行为；二是要对现场施工人员进行安全交底，向现场作业人员如实告知作业现场存在的危险因素和防范措施；三是要加强对泵车操作人员安全教育和培训，使其具备必要的安全生产知识，掌握泵车的安全操作技能；四是认真履行商品混黏土采购合同约定，在混凝土浇筑前派技术人员到浇筑现场进行指导，在泵管堵塞的情况下，务必安排人员在泵车看台上观察料斗进灰情况。五是要严格落实生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现在施工作业现场存在的事故隐患；六是要对泵车作业进行风险辨识，并制定和落实相应的管控措施。

海丰混凝土公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局、区建交局备案。

                                                                                                          天津冀东海丰混凝土有限公司

                                                                                                         “11·7”一般车辆伤害事故调查组

                                                                                                                 2018年12月28日