2018年10月13日8时30分左右，天津市天悦建筑劳务服务有限公司在位于天津市滨海新区汉沽的天津医科大学总医院滨海医院配套公寓项目发生了一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失为198.028万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区建设交通局、区总工会和汉沽街道办事处等部门组成的天津市天悦建筑劳务服务有限公司“10·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区监察部门派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

天津市天悦建筑劳务服务有限公司（以下简称天悦劳务公司）。

天悦劳务公司成立于2006年7月17日,为有限责任公司，统一社会信用代码为91120104789383300M。注册资本：300万人民币；法定代表人：李某成；住所：南开区鞍山西道学湖里6号；经营范围：建筑劳务服务、土木工程建筑等。持有安全生产许可证，许可范围为建筑施工，编号为（津）JZ安许证字〔2018〕ZB0006755。

（二）相关单位概况

1.建设单位：天津滨海新区公共产业建设投资有限公司（以下简称滨海建投公司）。

滨海建投公司成立于2013年4月16日，为有限责任公司，统一社会信用代码为91120116066853647C。注册资本：100000万元人民币；法定代表人：沈某；住所：天津生态城动漫中路482号创智大厦204（TG第222号）；经营范围：以自有资金对公用设施、公共设施、公益设施、环境工程、仓储业和旅馆业投资等。

2.总包单位：天津市建工工程总承包有限公司（以下简称天津建工公司）。

天津建工公司成立于2000年12月28日，为有限责任公司(法人独资)，统一社会信用代码为91120000725717228P。注册资本：36775.6万元人民币；法定代表人：高某某；总经理：高翔，公司住所：天津新技术产业园区华苑产业区开华道1号；经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包等。具有建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包壹级资质，持有安全生产许可证，许可范围为建筑施工，编号为（津）JZ安许证字〔2004〕CY0000001。

3.监理单位：天津国际工程建设监理公司（以下简称天津国际监理公司）。

天津国际监理公司成立于1991年5月18日，为全民所有制，统一社会信用代码为91120116104314004T。注册资本：650万人民币；法定代表人：王某某；住所：天津开发区鲲鹏街21号5号楼1门602；经营范围：工程前期技术咨询，工程建设监理，工程项目管理，工程代建服务等。具有工程监理综合资质证书。

（三）工程项目承发包情况

1.工程主体承发包情况。

2017年2月14日，滨海建投公司通过招标将天津医科大学总医院滨海医院配套公寓工程施工总承包项目发包给天津建工公司。2017年2月27日，滨海建投公司与天津建工公司签订该项目的《合同协议书》，项目建设面积约为10386.41平方米，签约合同价款为5220.9761万元，工程立项批准文号：津滨审批投准〔2016〕1148号，计划开竣工日期为2017年2月15日至2018年6月30日。同时，双方在附件中签订了《安全生产合同》，约定了双方的责任、权利和义务。

由于该工程涉及重污染天气及政策性停工等因素的影响，未能按照原定时间完成，双方合同中约定允许竣工日期顺延。

2.工程劳务分包情况。

2017年3月7日，天津建工公司与天悦劳务公司签订了《天津市建设工程施工劳务分包合同》（GF-2003-0214），工程名称：天津医科大学总医院滨海医院配套公寓工程施工总承包，分包范围为基础主体一次结构。分包工作期限为2018年6月30日至2019年5月30日。同时天津建工公司与天悦劳务公司签订了《建设工程施工总包与分包单位安全生产、文明施工协议书》约定了各自的安全生产管理职责。

3.工程监理项目委托情况。

2016年6月20日，滨海建投公司与天津国际监理公司签订《天津市建设工程委托监理合同》（JF-2012-062），工程名称：天津医科大学总医院滨海医院配套公寓项目监理，工程规模为10391.91平方米，合同价款为125.7254万元。双方签订合同的监理期限为2017年1月16日至2018年9月30日。

由于该工程涉及重污染天气及政策性停工等因素的影响，双方约定合同日期顺延。

（四）死亡人员孔某某工作范围及任务

2018年8月，孔某某（木工）进入该工地后，根据施工现场工作安排，负责2号楼（A座）西侧二层半到顶层（六层）的支模和拆模工作。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年10月12日晚，工地现场管理人员张某某通知孔某某在10月13日搭设设备层（六楼楼顶）支撑模板的架体。2018年10月13日7时左右，天悦劳务公司信号工张某川接到工地指挥人员对讲机通知，2号楼（A座）楼顶需要木方，作业人员用塔吊从地面吊起一捆木方到楼顶，然后张某川到达楼顶摘钩，摘钩时看到天悦劳务公司木工孔某某也在楼顶，张某川摘钩后下楼，孔某某还在楼顶上作业。8时左右，工地现场巡视人员郭某某在巡视过程中，发现孔某某躺在2号楼（A座）1楼西侧楼梯口地面上，眼睛、耳朵、鼻子都有血，便立即向上级管理人员张某某报告。

（二）事故处置情况

事故发生后，现场管理人员张某某拨打了120急救电话， 120救护人员到场后，经医生检查发现孔某某已无生命体征。

13时左右，张某某拨打110报警电话，公安部门接报后到现场进行调查。

天悦劳务公司和天津建工公司均未按照有关规定及时向安全生产监管部门和建设行政主管部门报告，属于迟报。

10月18日，天悦劳务公司与死者家属达成了善后赔偿协议，支付家属赔偿金130万元，善后工作妥善解决。

（三）事故现场防护勘验情况

经现场勘验，孔某某坠落在2号楼（A座）1楼西侧楼梯口地面上。二层、四层楼梯梯段间隙洞口安全立网搭设不符合安全技术规范要求，一侧固定不牢；五层楼梯平台临边防护栏杆下杆缺失，未采用工具式栏板封闭,也未在栏杆下边设置严密固定高度不低于180mm的挡脚板。

根据现场勘验结果分析，孔某某在五层作业时从梯段间隙洞口坠落至一楼地面。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死亡人员，孔某某，男，45岁，身份证号为511228xxxxxxxxxxxx，重庆市城口县人。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定统计，该事故造成的直接经济损失为198.028万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

二层、四层楼梯梯段间隙洞口安全立网搭设不符合安全技术规范要求，一侧固定不牢；五层楼梯平台临边防护栏杆下杆缺失未采用工具式栏板封闭,也未在栏杆下边设置严密固定高度不于180mm的挡脚板，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.天悦劳务公司落实企业安全生产主体责任不到位。

（1）规章制度不健全。未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度。

（2）安全教育不到位。未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）要求，对作业人员进行安全教育和培训。

（3）隐患排查不到位。未制定隐患排查治理制度，也未能采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场防护不到位的事故隐患。

（4）安全告知未落实。未向现场作业人员孔某某如实告知在楼梯间作业时存在的危险因素和防范措施。

（5） 安全检查不到位。虽然设置了楼梯间的安全立网，但未对安全立网的安全状况进行经常性检查，导致安全立网张挂不牢固的事故隐患存在。

2.天津建工公司履行总包单位的安全监管职责不到位。

（1）落实制度不到位。虽然制定了《安全事故隐患排查治理制度》，但却未采取技术、管理措施，及时发现并消除发生事故楼梯间内临边防护缺失及安全立网张挂不牢靠的事故隐患。

（2）协调管理不到位。对天悦劳务公司的安全生产工作统一协调、管理、检查不到位。

3. 天津国际监理公司落实监理监督检查工作不到位。

未严格依照《建设工程安全生产管理条例》《天津市建设工程施工安全管理条例》和《建设工程监理规范》（GB50319-2013）实施监理。

（1）教育、督促和检查本项目部监理人员严格执行相关规定标准不到位，导致监理工程师未依法依规依标履行监理职责。

（2）监督检查不到位。在监理过程中，发生事故楼梯间临边防护和安全立网存在事故隐患，不具备施工安全条件，未采取技术、管理措施，要求施工单位进行整改或者停工整改。

（三）事故性质

经调查认定，天津市天悦建筑劳务服务有限公司“10·13”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.建议给予行政处罚的责任人员

（1）李某成，天悦劳务公司法定代表人，全面负责公司管理工作。未履行安全生产管理职责。未建立、健全本单位的安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位在该项目部的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；事故发生后未及时向有关部门报告事故。其行为违反《安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）、（七）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零六条《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号，根据2015年4月2日国家安全监管总局令第77号第二次修订）第十一条第（二）项之规定，对其处以2017年年收入60%的罚款，即2.736万元人民币。

（2）高某，天津建工公司总经理，安全生产工作第一责任人，全面负责公司管理工作。未履行安全生产管理职责。督促、检查本单位在该项目部的安全生产工作不到位；组织安排安全检查工作不力，未消除生产安全事故隐患事故；事故发生后未及时向有关部门报告事故。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）、（七）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号，根据2015年4月2日国家安全监管总局令第77号第二次修订）第十一条第（二）项之规定，对其处以2017年年收入60%的罚款，即5.392万元人民币。

2.建议给予政纪处理的人员

（1）李某，天津医科大学总医院滨海医院配套公寓工程施工总承包项目经理，全面负责项目的安全管理工作。履行安全生产管理职责不到位，事故发生后未按规定及时报告事故，对事故发生和迟报事故负有直接领导责任。建议天津建工公司依据有关规定对其给予政务警告处分。

（2）顾某某，天津国际监理公司总监理工程师，全面负责该项目的日常监理工作。履行监督管理职责不到位。督促、检查本项目监理部的安全生产工作不到位，致使本项目的监理人员未严格执行《天津市建设工程施工安全管理条例》《建设工程监理规范》（GB50319-2013）和本单位项目监理部制定的《监理规划》和《监理细则》，建议天津国际监理公司依据有关规定对其给予政务警告处分。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.天悦劳务公司

落实企业安全生产主体责任不到位。未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）要求，对作业人员进行安全教育和培训；未制定隐患排查治理制度，也未能采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场防护不到位的事故隐患；未向现场作业人员孔某某如实告知在楼梯间作业时存在的危险因素和防范措施；虽然设置了楼梯间的安全立网，但未对安全立网的安全状况进行经常性检查，导致安全立网张挂不牢固的事故隐患长期存在。其行为违反《安全生产法》第四条、第三十八条第一款、第四十一条和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元人民币的罚款。

2.天津建工公司

履行总包单位的安全监管职责不到位。单位虽然制定了《安全事故隐患排查治理制度》，但却未采取技术、管理措施，及时发现并消除发生事故楼梯间内临边防护缺失及安全立网张挂不牢靠的事故隐患；对天悦劳务公司的安全生产工作统一协调、管理、检查不到位。其行为违反《安全生产法》第三十八条第一款、第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元人民币的罚款。

3.天津国际监理公司

履行安全监理责任不到位。未严格依照《天津市建设工程施工安全管理条例》和《建设工程监理规范》（GB50319-2013）实施监理。在监理过程中，发生事故楼梯间临边防护和安全立网存在事故隐患，不具备施工安全条件，未采取技术、管理措施，要求施工单位进行整改或者停工整改。其行为违反了《天津市建设工程施工安全管理条例》第二十二条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区建设交通局依据《天津市建设工程施工安全管理条例》第五十一条第二款规定，对其处以4.9万元人民币的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）天悦劳务公司

天悦劳务公司要结合本次事故暴露的问题，举一反三，深刻汲取事故教训，认真学习贯彻落实《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等法律、法规，严格落实企业安全生产主体责任。一是发生事故后，要依法依规向有关部门及时上报生产安全事故，杜绝迟报；二是要建立、健全各项安全生产规章制度和操作规程，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产；三是要按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）要求，在作业前针对作业现场存在的危险因素对作业人员进行安全教育和培训；四是要向作业人员如实告知作业现场存在的危险因素和防范措施；五是要建立生产安全事故隐患排查治理制度，填写隐患排查记录，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患；六是要根据本单位的特点，对安全生产状况进行经常性检查，加大对作业现场安全管理力度，特别是要加强临边防护的安全管理。

（二）天津建工公司

天津建工公司要深刻汲取事故教训，举一反三，认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等法律法规，认真履行总包单位的安全管理职责，进一步加强对施工现场的管控。一是发生事故后，要依法依规向有关部门及时上报生产安全事故，杜绝迟报；二是要根据本单位的特点及存在的危险因素，对作业现场进行经常性检查，及时发现存在的事故隐患；三是要落实隐患排查治理制度，开展隐患排查等工作，定期进行检查，及时发现事故隐患，使作业现场安全管理不到位的问题得到有效整改；四是要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查发现问题及时督促整改。

（三）天津国际监理公司

天津国际监理公司要深刻汲取事故教训，举一反三，要按国家强制性标准实施监理。一是要跟踪、检查施工单位整改落实情况，确保整改到位；二是要采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患；三是要教育和督促监理人员严格执行《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）《天津市建设工程施工安全管理条例》和《建设工程监理规范》（GB50319-2013），严格落实职责，防止走马观花。

各单位要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。

                                                                                                                          天津市天悦建筑劳务服务有限公司

                                                                                                                        “10·13”一般高处坠落事故调查组

                                                                                                                                      2018年12月11日