2018年9月23日，天津宏港物流技术服务有限公司在天津港远航矿石公司码头有限公司场区内发生一起叉车碰撞事故，致1人死亡，直接经济损失1470850元人民币。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关法律法规规定，经报请区人民政府批准，成立了由区市场监管局、安监局、纪委监委、工会等部门组成的天津市滨海新区“9•23”一般叉车碰撞事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

天津宏港物流技术服务有限公司（以下简称“宏港物流公司”）

成立日期：2006年04月21日；统一社会信用代码：911201167863797525；营业期限：2006年04月21日至2026年04月20日；法定代表人：杨树礼；类型：有限责任公司；住所：天津自贸试验区（中心商务区）新港办医街11号；注册资本：叁佰万元人民币。

经营范围：货物装卸技术服务、装卸搬倒；物流信息技术咨询；物流方案设计；货物装卸工艺咨询服务；计算机软件开发；计算机系统集成；劳务服务；港口作业岗位技能培训及咨询服务；机械设备维修；办公用品、机电产品（不含小轿车）批发、零售；起重机械维修（按许可证经营）;劳务派遣。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故相关单位情况

1.天津港远航矿石公司码头有限公司（以下简称“远航矿石公司”）

成立日期：2004年03月19日；统一社会信用代码：911201167581186277；营业期限：2004-03-19至2054-03-18；法定代表人：赵明奎；类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；住所：天津自贸试验区（空港经济区）环河南路88号标准厂房2-3157室；注册资本：伍仟捌佰捌拾玖万伍仟肆佰美元。

经营范围：开发建设、经营、管理天津港南疆11#码头，大宗散货（矿石、煤炭、焦炭）和其它货物的装卸、仓储及运输，提供分拨、配送及其它现代物流的综合服务及货运代理服务，内陆货运中转及储运业务，进出口货物的保税、仓储，码头装卸设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.山东万华劳务派遣有限责任公司天津装卸分公司（以下简称“万华劳务公司”）

成立日期：2017年10月19日；统一社会信用代码：91120118MA05X54U6L；负责人：尹安；类型：有限责任公司分公司；营业场所：天津自贸试验区（中心商务区）新港三号路1181号。

经营范围：装卸作业；企业管理、咨询服务；清洁服务；劳务服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）业务承包情况

1.业务外包合同

远航矿石公司（甲方）与宏港物流公司（乙方）于2018年1月1日签订了《业务外包合同（编号：1803210-01）》，合同有效期自2018年1月1日起至2018年12月31日止。甲方指定乙方的外包工作内容和范围：装卸作业（1-6月）、机械驾驶、机械维修及保养、现场理货、磅房过磅、铁路道口看管（1-6月）、基础管理及数据统计、材料管理、现场巡查作业等业务。

2.安全管理协议

远航矿石公司（甲方）与宏港物流公司（乙方）于2018年1月1日签订了《安全管理协议》，协议自2018年1月1日起至2018年12月31日止。协议中约定了双方的安全生产管理职责。乙方在遵守安全生产相关法律、法规、行业规范的同时，必须严格遵守甲方各类有效安全管理规章制度、操作规程和应急预案的规定。

“负责乙方设备、工属具的安全管理，保证具有相关有效生产许可证、出厂合格证并办理相关有效商业保险，保证特种设备定期检测并合格；定期向甲方进行备案。如乙方使用甲方设备，应进行管理和保养，首次使用及日常使用前均要对设备状态进行检查，确保安全后方可使用。”

“因乙方相关人员及设备的责任造成安全、质量隐患以及发生的事故等而造成的经济损失均由乙方负责处理、乙方承担由此发生的直接、间接费用；负责承包过程中发生的因乙方落实合同约定和安全管理协议约定不到位而导致的安全责任事故和职业病的调查、处理和统计上报及善后处理。”

（四）叉车及叉车司机情况

1.叉车情况

叉车名称为内燃平衡重式叉车，产权单位：远航矿石公司，产品编号：14CP25000043,注册登记编号：51101201072016040044，厂内机动车牌照号：厂内津A-25677。 2018年3月9日经天津市滨海新区塘沽特种设备监督检验所定期检验合格（报告编号：2018-TG-CD-0555）。

2.叉车司机情况

王文岩，天津市滨海新区塘沽人，1984年9月10日出生，身份证号：12010719840910****, 宏港物流公司叉车司机。经考核于2016年10月1日取得《特种设备作业人员证》N2（证件编号：12010719840910****），证件有效期至2020年9月30日。王文岩与宏港物流公司于2018年1月1日续签无固定期限劳动合同，从事叉车驾驶工作。

二、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程

2018年9月23日15时55分左右，宏港物流公司叉车司机王文岩（男、34岁，2004年入厂），驾驶叉车在远航矿石公司卸船作业区南侧的通道由东向西行驶，驶往南11泊位1号装车漏斗与2号装车漏斗之间的区域，准备将已拆卸下来的起重机械吊具移开。当时1号装车漏斗已停止作业，2号装车漏斗正在准备作业。当叉车行驶至通道与2号装车漏斗作业区交叉区域时，因阳光直射且光线较强，叉车司机疏于观察，在右转过程中转弯过急，将2号装车漏斗区背对叉车的指挥员刘殿民撞倒，致刘殿民倒地受伤（当时刘殿民正在变换指挥位置,刚刚放下警示隔离墩,准备指挥装车作业）。叉车司机当即用手机向班长汇报，并拨打120急救。刘殿民被送往天津港口医院，经抢救无效于2018年9月23日16时25分宣布临床死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后, 现场人员第一时间拨打了120救援电话，并将现场进行封闭隔离，做好现场保护，16:21左右，天津港口医院救护车到达事发现场，将伤者送往天津港口医院，远航矿石公司领导班子及各主管部门负责人陆续抵达事故现场，做好事故应急处置及协调善后工作。宏港物流公司和远航矿石公司立即启动了事故报告程序，通过调度系统上报天津港集团公司，随后上报区安监局和天津市港航管理局。

9月27日，万华劳务公司与死者家属达成了善后赔偿协议，支付家属赔偿金761562元，赔偿和抚恤等善后工作已完成,未对社会稳定造成影响。

三、人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死亡人员：刘殿民，男，39岁，身份证号码：37240219791109****，籍贯：山东省乐陵市。万华劳务公司职工，2006年入厂,事故当天是2号装车漏斗指挥员。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定事故造成直接经济损失1470850元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

宏港物流公司叉车司机王文岩，违反《天津港矿石码头有限公司天津港远航散货码头有限公司天津港远航国际矿石码头有限公司关于印发辅助作业安全管理规定》第六条 “在漏斗到船边之间的封闭隔离区域内，车辆作业时，须暂停生产作业，严禁与生产作业交叉进行”以及《天津港矿石码头有限公司天津港远航散货码头有限公司天津港远航国际矿石码头有限公司关于印发流动机动机械安全操作规程》第三条 “避免急加速和急转弯，转弯时不能熄火”的规定。违反操作规程和有关安全规章制度，导致事故发生。

（二）间接原因

宏港物流公司

（1）落实特种设备安全管理主体责任不力。对从业人员安全生产教育和培训不到位，组织开展的安全生产规章制度和安全操作规程培训流于形式。

（2）隐患排查治理工作不到位。疏于对从业人员作业环节的安全检查，未能及时发现并制止从业人员的违章违规作业行为。

（3）人机交叉作业区域的安全管控体系不健全。

（三）事故性质

经事故调查组认定，该事故是一起生产安全责任事故（特种设备相关事故）。

五、责任认定及处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

宏港物流公司

落实特种设备安全管理主体责任不力。对从业人员安全生产教育和培训不到位，组织开展的安全生产规章制度和安全操作规程培训流于形式；隐患排查治理工作不到位。疏于对从业人员作业环节的安全检查，未能及时发现并制止从业人员的违章违规操作行为。按照宏港物流公司与远航矿石公司的安全协议，宏港物流公司为特种设备的实际使用和安全管理单位，对事故发生负有主要责任。建议天津市滨海新区市场和质量监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项之规定进行行政处罚。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.杨树礼

宏港物流公司法定代表人，是本单位安全生产工作第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议天津市滨海新区市场和质量监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项之规定进行行政处罚。

2.王文岩

宏港物流公司叉车司机，在未认真确认其他人员是否远离叉车作业范围的情况下疏忽大意作业，违反操作规程和有关安全规章制度，对事故发生负有直接责任。建议天津市滨海新区市场和质量监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条之规定吊销其特种设备作业人员（N2）证，建议宏港物流公司按本单位相关规定进行处理。

3.齐学军

宏港物流公司总经理，安全负责人，对本现场作业员工安全教育培训不到位；对作业现场安全检查不到位；对事故发生负有责任。建议宏港物流公司按本单位相关规定进行处理。

六、事故防范和整改措施

宏港物流公司、远航矿石公司要牢固树立安全生产发展理念和红线意识，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规，吸取事故教训，举一反三，全面落实企业安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。

1.宏港物流公司

（1）加强安全生产法律法规学习，建立健全本单位的安全生产责任制。明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，逐级、逐岗位签订安全生产责任书，定期对安全生产责任制落实情况进行监督考核。

（2）建立事故隐患排查治理制度。牢固树立“隐患就是事故、事故就要处理”的理念，建立隐患排查治理台账，发动全员参与隐患排查治理，采取技术措施、管理措施，及时消除事故隐患。

（3）建立健全教育培训机制。对从业人员进行整体性、系统性的教育培训，使从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。

（4）加强特种设备的安全管理。建立特种设备安全技术档案，对厂内的特种设备定期检验和定期自行检查，完善特种设备操作规程，保障特种设备安全运行。

2.远航矿石公司

加强对作业现场的日常安全巡查，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；进一步开展危险源辨识和风险评估工作，要切实有效地覆盖全部作业活动和设备设施，不留死角；加强外来劳务及项目相关方管理，保证外来人员了解工厂的风险，熟悉工厂的规章制度。

宏港物流公司要按照滨海新区人民政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法依规进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安委办。