2018年8月12日9时30分左右，天津市家世界建筑装饰工程有限公司在位于天津医科大学临床医学院内的宿舍及校园道路提升改造工程项目中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失达189.17万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）和 《天津市建设工程施工安全管理条例》等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区建设交通局、区监察部门、区总工会和大港街道办事处组成的天津市家世界建筑装饰工程有限公司“8·12”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

天津市家世界建筑装饰工程有限公司（以下简称家世界公司）。

家世界公司成立于2013年04月11日，企业类型为有限责任公司。统一信用代码：911201160640441331；注册资本：20万人民币；法定代表人：齐某某；注册地址：天津滨海新区大港万欣街60号318室；经营范围：建筑装饰工程施工。

（二）事故相关单位概况

1.建设单位：天津医科大学临床医学院（以下简称天津临床医学院）。

天津临床医学院为事业单位，隶属于天津医科大学。统一社会信用代码：12120000764304362E；开办资金：40707万元；法定代表人：刘某某；住所：天津市大港区学苑路167号；业务范围：临床医学、医学影像学、护理学、公共卫生管理等。

2.总包单位：天津兴凯建筑安装有限公司（以下简称兴凯公司）。

兴凯公司成立于2007年1月11日，企业类型为有限责任公司。统一社会信用代码：91120116797257021Y；注册资本：10100万元；法定代表人：姜某某；住所：天津滨海新区中塘镇薛卫台村；经营范围：建筑工程、土石方工程、市政工程、室内外装修装饰工程、钢结构工程等。

3.监理单位：天津隆盛恒基工程监理有限公司（以下简称恒基监理公司）。

恒基监理公司成立于2015年3月15日，企业类型为有限责任公司。统一社会信用代码：911201123285692923；注册资本：500万人民币；法定代表人：秦某某；住所：天津市津南区双港镇双港工业区丽港园11号3-15960号318室；经营范围：房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、工程管理服务。

（三）工程项目基本情况

1.工程主体承发包情况。

2018年7月1日，天津临床医学院与兴凯公司签订了《2018年女生宿舍楼及校园道路提升改造工程项目施工合同》，合同编号为JF-2015-068，合同价为756.5973万元，其中包括文明施工费23.5813万元。项目主要包括道路改造、宿舍楼卫生间、洗浴室地面改造、瓷砖墙面改造、更换断桥铝门窗等。开工日期为 2018年7月10日，竣工日期为2018年11月30日。

2.工程劳务分包情况。

2018年7月6日，兴凯公司与家世界公司签订了《2018年女生宿舍楼及校园道路提升改造工程项目协议书》，工程款为231万元，双方签订了《安全施工责任书》；分包劳务内容为力工、木工、电工、抹灰等。开工日期为2018年7月10日，竣工日期为2018年11月30日。

3.工程监理项目委托情况

2018年5月5日，天津临床医学院与隆盛恒基监理公司签订了《2018年女生宿舍楼及校园道路提升改造工程项目委托合同》，合同编号为JF-2012-062,，合同价为10万元，监理服务期限为2018年5月26日到2018年11月26日。

4.事故多功能电动提升机情况

发生事故的多功能电动提升机（以下简称提升机）生产厂家为河北泰如力起重机械制造有限公司，型号规格为500-1000KG，产品编号为18053102，起重量为500-1000KG，起重高度为1-100M，出厂检验结果为合格。

随机安装使用说明书中明确安装注意事项及要求：吊楼板架子安装好以后，为防上起吊楼板时，前头重、后头轻，架子向上翻起发生事故，必须在后半截与下边墙面或地面安装紧固装置。如：手拉葫芦、紧绳器、用花兰螺丝时两头需配钢丝绳环，紧固装置安装好以后，试吊几次后，确认安全可靠后，再正式起吊作业，作业中途，还要勤检查，紧固装置是否有松动、损坏，有的话再纠正修复，以确保安全施工。

该提升机为家世界公司购买，由木工刘富现安装在天津市滨海新区大港临床医学院4号女生宿舍楼7楼西侧阳台地面上，安装方法为：用铁管插到提升机底座的孔内，然后在铁管上放三袋水泥和碎石稳固提升机。

5.现场勘验情况

事故发生在大港临床医学院4号女生宿舍楼7楼西侧，事故提升机坠落在大港临床医学院4号女生宿舍楼西侧地面建筑垃圾堆上，提升机坠落后损坏变形，提升机旁有一木箱，木箱中装有三箱瓷砖，提升机钩头钩在木箱的吊索具上。经计量木箱总重量约为75.8KG。现场勘验时，事故死亡人员已不在现场。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

根据2018年8月12日事故现场停车场北侧视频监控显示：9时38分10秒至9时38分27秒，从7楼西侧阳台上提升机向下吊运的木箱平稳下落；9时38分28秒至9时38分29秒, 吊运的木箱突然加速下落；9时38分30秒，提升机坠落，一人紧随其后坠落，经确认坠落人员是施工人员仇某某。

（二）事故处置情况

事故发生后，家世界公司法定代表人齐某某赶到现场，拨打急救电话和报警电话，仇某某经急救人员现场抢救无效死亡。

事故发生后，家世界公司和兴凯公司未按照有关规定时间向安全生产监管部门报告，属于迟报。

2018年8月20日，家世界公司与死者家属达成善后赔偿协议，赔偿家属96万元，善后工作妥善完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死亡人员：仇某某，男，46岁，山东菏泽单县人。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定，核定事故造成的直接经济损失为189.17万元。

四、事故原因和性质

（一）排除的原因

2018年10月10日，兴凯公司将《情况说明》送滨海新区安全监管局，《情况说明》提出仇某某曾患有抑郁症，很有可能是因患有抑郁症自杀身亡。公司已将仇某某曾患有抑郁症的情况提供给公安机关。请求贵局给予宽限几日待公安机关调查核实后再予定案。

天津市滨海新区公安局大港分局板厂路派出所对有关人员进行调查取证，调取了2018年6月12日和6月18日仇某某到单县中心医院就诊的记录和诊断证明，两次诊断证明诊疗结果为：抑郁症。以上材料天津市滨海新区公安局大港分局板厂路派出所提供给了事故调查组。

事故调查组根据相关材料分析认为仇某某曾患有抑郁症，但没有与事故发生有因果关系的证据。

（二）直接原因

未按照使用说明书的要求安装提升机，提升机与地面固定不稳固，起吊瓷砖时由于重力大于提升机稳固力，造成提升机倾翻坠落，仇某某随同一起坠落，是发生事故的直接原因。

（三）间接原因

1.家世界公司落实企业安全生产主体责任不到位。

（1）规章制度未建立。未按有关规定建立安全生产责任制和安全生产规章制度。

（2）安全教育不到位。未建立安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。

（3）安全管理缺失。私自拆除阳台的防护栏杆，在没有安全警示标志、没有临边防护的宿舍楼阳台上安装提升机，且提升机安装不符合安装规定。

（4）安全检查不到位。未根据本单位提升机的特点及存在的危险因素，对提升机进行经常性检查。

（5）安全告知未落实，未向现场作业人员如实告知安装、使用提升机存在的危险因素和防范措施。

（6）隐患排查不到位。未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除提升机安装、使用环节存在的事故隐患。

2.兴凯公司履行总包单位的安全管理职责不到位。

（1）违规施工。在未取得施工许可证情况下擅自施工。

（2）作为建筑施工企业，在改造工程中，未设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，只有一名资料员和公司副总经理在现场管理。

（3）安全教育不到位。未对仇某某依法进行入场三级教育和培训，在仇某某作业前未对其进行安全技术交底。

（4）隐患排查不到位。未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除提升机安装、使用环节存在的事故隐患。

（5）安全管理不到位。项目经理长期不在施工现场履职，未对家世界公司的安全生产工作进行统一协调、管理、检查。

3.恒基监理公司落实监理监督检查工作不到位。

教育、督促和检查本项目部监理人员严格执行《建设工程安全生产管理条例》《天津市建设工程施工安全管理条例》和《建设工程监理规范》（GB50319-2013）等规定不到位，导致监理工程师未依法依规依标履行监理职责。

（1）未按《建设工程监理规范》规定在施工现场派驻项目监理机构，中标总监理工程师、驻场代表吴某某不在现场履职；现场土建监理人员未经吴某某授权。

（2）未按《建设工程监理规范》规定审查项目施工许可条件，对项目未取得施工许可证情况下的擅自施工行为,未下达停工令，也未进行制止，更未向建设行政主管部门报告。

（3）未采取技术、管理措施，及时发现并消除提升机存在的事故隐患，导致事故隐患长期存在。

4.天津临床医学院违规组织施工。

未按照国家有关规定办理工程质量监督安全施工监督手续，在项目未取得施工许可证情况下擅自组织施工。

（三）事故性质

经调查认定，天津市家世界建筑装饰工程有限公司“8·12”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.齐某某，家世界公司法定代表人，全面负责本公司工作。未履行安全生产管理职责。督促、检查本单位在该项目部的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；事故发生后未及时向有关部门报告事故。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）、（七）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零六条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号，根据2015年4月2日国家安全监管总局令第77号第二次修正）第十一条第（二）项之规定，对其处以2017年年收入60%的罚款，即2.16万元人民币。

2.姜某某，兴凯公司法定代表人，全面负责本公司工作。未履行安全生产管理职责。督促、检查本单位在该项目部的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；事故发生后未及时向有关部门报告事故。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）、（七）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零六条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号，根据2015年4月2日国家安全监管总局令第77号第二次修正）第十一条第（二）项之规定，对其处以2017年年收入60%的罚款，即2.88万元人民币。

3.史某，天津临床医学院副院长，2018年女生宿舍楼及校园道路提升改造工程项目主要负责人。检查生产安全状况，及时排查生产安全事故隐患不到位，对事故发生负有领导责任。建议天津医科大学依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局第11号令）给予其政务警告处分。

4.王某元，天津临床医学院后勤处副处长，负责部门日常安全监督管理工作。检查生产安全状况，及时排查生产安全事故隐患不到位，对事故发生负直接领导责任。建议天津临床医学院依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局第11号令）给予其政务记过处分。

5.苗某某，兴凯公司项目经理，作为该项目中标项目经理，长期不在施工现场。未履行职责。未执行法律、法规和工程建设强制性标准的，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条和《天津市建设工程施工安全管理条例》第十六条之规定，建议建设行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条对其处责令停止执业资格6个月的行政处理。

6.吴某某，恒基监理公司总监理工程师，作为该项目中标项目总监理工程师及驻场代表，长期不在施工现场。未履行职责。未执行法律、法规和工程建设强制性标准的，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条之规定，建议建设行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条对其处责令停止执业资格6个月的行政处理。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.家世界公司

履行施工安全生产主体责任不到位。未按有关规定建立安全生产责任制和安全生产规章制度；未建立安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施；私自拆除阳台的防护栏杆，在没有安全警示标志、没有临边防护的宿舍楼阳台上安装提升机，且提升机安装不符合安装规定；未根据本单位提升机的特点及存在的危险因素，对提升机进行经常性检查；未向现场作业人员如实告知安装、使用提升机存在的危险因素和防范措施；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除提升机安装、使用环节存在的事故隐患。其行为违反《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十条、第四十一条和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元人民币的罚款。

2.兴凯公司

履行总包单位的安全管理职责不到位。在项目未取得施工许可证情况下擅自施工；在改造工程中，未设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，只有一名资料员和公司副总经理周忠瑞在现场管理；未对仇某某依法进行入场三级教育和培训，在仇某某施工前未对其进行安全技术交底；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除提升机安装、使用环节存在的事故隐患；安全管理不到位，项目经理长期不在施工现场履职，对家世界公司的安全生产工作统一协调、管理、检查不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十条、第四十三条第一款和第四十六条和《建筑工程施工许可管理办法》（住建部第18号令）第三条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以30万元人民币的罚款；并建议滨海新区建交局依据《建筑工程施工许可管理办法》第十二条之规定，对其处3万元罚款，同时建议建设行政主管部门依据《天津市建设工程施工安全管理条例》第五十四条之规定，将其违法行为和处理结果记入建筑市场信用信息系统，并对其处以取消其6个月在本市参加投标活动的资格。

3.恒基监理公司

落实监理责任不到位。教育、督促和检查本项目部监理人员严格执行相关规定标准不到位，导致监理工程师未依法依规依标履行监理职责。未按《建设工程监理规范》规定在施工现场派驻项目监理机构，中标总监理工程师、驻场代表吴某某不在现场履职；现场土建监理人员杨永甲、水电监理人员孟庆辉未经吴某某授权；未按《建设工程监理规范》规定审查项目施工许可条件，对在项目未取得施工许可证情况下擅自施工行为未下达停工令，也未进行制止，更未向建设主管部门报告；未采取技术、管理措施，及时发现并消除提升机存在的事故隐患，导致事故隐患长期存在。其行为违反了《安全生产法》第四十一条和《天津市建设工程施工安全管理条例》第二十条、第二十一条、第二十二条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区建交局依据《天津市建设工程施工安全管理条例》第五十一条第二款之规定，对其处以5万元人民币的罚款；并建议建设行政主管部门依据《天津市建设工程施工安全管理条例》第五十四条之规定，将其违法行为和处理结果记入建筑市场信用信息系统，并对其处以取消其6个月在本市参加投标活动的资格。

4.天津临床医学院

项目未取得施工许可证情况下擅自施工，其行为违反了《建筑工程施工许可管理办法》（住建部第18号令）第三条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区建交局依据《建筑工程施工许可管理办法》第十二条之规定，对其处以工程合同价款2%的罚款。即15.13万元人民币。

六、事故防范和整改措施

（一）家世界公司

家世界公司要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，全面履行安全生产主体责任，进行隐患排查和整改。一是要认真学习严格执行《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，建立和完善的安全管理体系和各项安全管理制度；二是要根据本单位作业现场的特点及存在的危险因素，对作业现场进行经常性检查；三是要向现场作业人员如实告知作业现场存在的危险因素和防范措施；四是要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患；五是要加强对现场作业情况的巡视，及时发现并制止违章操作；六是要强化安全教育，提高管理人员、作业人员安全责任和遵章守纪意识。

（二）兴凯公司

兴凯公司要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，全面履行安全生产管理责任，进行隐患排查和整改。一是要认真学习严格执行《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，全面履行安全生产总包监管责任，项目取得施工许可证后，方可施工，坚决杜绝违规施工行为；二是要在施工项目中，要设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，加强日常安全巡查，及时纠正现场人员的不安全行为；三是要对作业人员依法进行入场三级教育和培训，并在施工前对作业人员进行安全技术交底；四是要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，进行安全隐患排查，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患；五是要强化安全教育，提高管理人员、作业人员安全责任和遵章守纪意识；六是要加强对承包单位安全生产工作的统一协调和管理。

（三）恒基监理公司

恒基监理公司要深刻反省，吸取教训，举一反三。一是要教育和督促本单位监理人员严格按照《建设工程安全生产管理条例》《天津市建设工程施工安全管理条例》和《建设工程监理规范》（GB50319-2013）等规定及合同约定实施监理；二是要按《建设工程监理规范》规定在施工现场派驻项目监理机构，中标总监理工程师（驻场代表）要在现场履职；不能在现场履职的，要按规定履行变更手续；三是在监理过程中，要采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患；四是要教育、督促和检查本项目部监理人员严格执行相关规定标准，使监理工程师依法依规依标履行监理职责；五是要按《建设工程监理规范》规定审查项目施工许可条件，在项目未取得施工许可证情况下擅自施工行为要及时下达停工令，对施工单位拒不整改的行为，要向建设行政主管部门报告。

（四）天津临床医学院

天津临床医学院要深刻反省，吸取教训，举一反三，要严格遵守《建设工程安全生产管理条例》《天津市建设工程施工安全管理条例》《建筑工程施工许可管理办法》等规定，开工前应当依照有关规定，向当地行政主管部门申请领取施工许可证，项目相关手续未完成，杜绝擅自进行施工作业。

各单位要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。

                                                                             天津市家世界建筑装饰工程有限公司

                                                                           “8·12”一般高处坠落事故调查组

                                                                            2018年10月11日