2018年7月25日13时50分左右，天津市晟宏建筑劳务有限公司在位于天津市滨海新区大港港东三号路北侧的天津滨海新区第三养护院项目工地上发生了一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失为172.82万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区建设交通局、区监察部门、区总工会和古林街道办事处等部门组成的天津市晟宏建筑劳务有限公司“7·25”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

天津市晟宏建筑劳务有限公司（以下简称晟宏劳务公司）。

晟宏劳务公司成立于2005年8月29日,为有限责任公司，统一社会信用代码为91120116777346991Q。注册资本：600万人民币；法定代表人：初某某；住所：天津自贸试验区(天津港保税区)海滨四路46号114室；经营范围：建筑劳务服务，建筑工程，市政工程等。持有安全生产许可证，许可范围为建筑施工，编号为（津）JZ安许证字〔2006〕LB0001384。

（二）相关单位概况

1.建设单位：天津滨海新区公共产业建设投资有限公司（以下简称滨海建投公司）。

滨海建投公司成立于2013年04月16日，为有限责任公司，统一社会信用代码为91120116066853647C。注册资本：100000万元人民币；法定代表人：沈某；住所：天津生态城动漫中路482号创智大厦204（TG第222号）；经营范围：以自有资金对公用设施、公共设施、公益设施、环境工程、仓储业和旅馆业投资等。

2.总包单位：天津五建建筑工程有限公司（以下简称天津五建公司）。

天津五建公司成立于1980年12月19日，为有限责任公司，统一社会信用代码为911201167004035727。注册资本：30007.2万元人民币；法定代表人：苏某某；住所：天津市滨海新区中心商务区响螺湾旷世国际大厦B座306-5号房间；经营范围：土木工程建筑、建筑装饰、装修，大型机械施工、金属结构制作安装、管道及水电安装，制冷空调设备安装等。具有建筑工程施工总承包一级，市政公用工程施工总承包一级资质。持有安全生产许可证，许可范围为建筑施工，编号为（津）JZ安许证字〔2004〕CY0000003。

3.项目监理单位：天津泰达建安工程管理咨询有限公司（以下简称泰达建安咨询公司）。

泰达建安咨询公司成立于1992年12月30日，为有限责任公司，统一社会信用代码为91120116103095583K。注册资本：600万人民币；法定代表人：夏某某；住所：天津开发区黄海路3号六层605-609室；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务、工程招标代理服务等。具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、机电安装工程监理甲级资质。

（三）工程项目承发包情况

1.工程主体承发包情况。

2016年7月29日，滨海建投公司与天津五建公司签订《天津市滨海新区第三养护院工程主体》合同协议书，总建筑面积为2.35万平方米，签约合同价款为10738.1972万元，双方签订合同的开竣工期为2016年6月30日至2018年5月30日。工程立项批准文号：津滨审批投准〔2016〕138号，同时，双方又签订了《安全生产协议书》，明确了双方的责任、权利和义务。

由于该工程涉及重污染天气及政策性停工等因素的影响，未能按照原定时间完成，双方约定竣工日期由2018年5月30日顺延至2019年2月28日。

2.工程劳务分包情况。

2018年6月7日，天津五建公司与晟宏劳务公司签订了天津市滨海新区第三老年养护院工程主体施工的《建设工程施工劳务分包合同》，并在合同内约定了各自的安全生产管理职责。分包范围为第三养老院、职工楼、设备用房及门卫工程主体二次结构施工；分包劳务内容为混凝土、钢筋、木工、砌筑、抹灰等施工劳务作业清包工。分包工作期限为2018年6月16日至2018年11月10日。

3.工程监理项目委托情况。

2016年6月20日，滨海建投公司与泰达建安咨询公司签订《天津市滨海新区第三老年养护院工程项目委托监理合同》，工程规模为2.35万平方米，合同价款为242.6507万元。双方签订合同的监理期限为2016年6月17日至2018年8月30日。

4.涉事物料提升机情况。

涉事的物料提升机（备案编号为3173-008507）位于天津市滨海新区第三老年养护院建设工程中的职工楼东侧，该物料提升机为天津五建公司从天津臣大伟业建筑机械租赁有限公司租用（双方签订《天津市建设工程机械租赁合同》，合同明确物料提升机使用、操作、维护由天津五建公司负责，天津臣大伟业建筑机械租赁有限公司根据天津五建公司的要求提供维修服务），由辽源市顶丰机械安装有限责任公司安装，并于2017年9月8日经天津安技特种设备检测有限公司检验合格（详见《龙门架及井物料提升机安装质量检验报告》）后移交天津五建公司，在施工中由晟宏劳务公司具体使用。

事故发生后，事故调查组委托天津中安检测有限公司依据《建筑施工升降设备设施检验标准（JGJ305-2013）》对该物料提升机进行检测，2018年8月10日，天津中安检测有限公司出具《龙门架及井物料提升机安装质量检验报告》，报告中有三个不合格项。即：停层平台项目、安全装置项目和安全停靠装置项目。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年7月25日下午，晟宏劳务公司三名作业人员李某某、王某伟、王某春在项目工地负责通过物料提升机将防水卷材运输到职工楼楼顶（高约15米）。李某某到职工楼楼顶负责从物料提升机上卸料，王某伟和王某春将上午运来的第一批（9捆）防水卷材装到物料提升机上，然后王某伟走到物料提升机控制闸箱处，打开未上锁闸箱开关门（闸箱门应该上锁），按住物料提升机的上升按钮，目测物料提升机升到与楼顶停层平台平齐的位置后松开按钮，物料提升机停住，此时李某某开始在物料提升机上往楼顶卸防水卷材，13时50分左右，李某某从物料提升机处坠落到地面。

（二）事故处置情况

事故发生后，现场作业人员王某伟立即打电话通知项目部有关人员，项目部的人员拨打了110报警电话和120急救电话，为了抓紧时间救援，王某伟和王某春用车把李某某送往大港医院进行救治，经抢救无效死亡。

晟宏劳务公司和天津五建公司均未按照有关规定及时向安全生产监管部门和建设行政主管部门报告，属于迟报。

7月27日，晟宏劳务公司与死者家属达成了善后赔偿协议，支付家属赔偿金105万元，善后工作妥善解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死亡人员，李某某，男，45岁，身份证号为412827xxxxxxxx，河南省平舆县人。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定，认定该事故造成的直接经济损失为172.82万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

无特种作业操作资格证的王某伟违章操作物料提升机，物料提升机与停层平台不平层，且物料提升机的停层平台防护不严，造成李某某从物料提升机与停层平台间的空隙坠落，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.晟宏劳务公司落实企业安全生产主体责任不到位。

（1）作为建筑施工企业，该项目未按照有关规定要求配备相应数量的持证专职安全生产管理人员。

（2）安全教育不到位。未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）要求，对作业人员进行安全教育和培训。

（3）安全管理不到位。虽安排了专人操作物料提升机，但是却未对物料提升机的电闸箱进行管理，事发时也没有安全管理人员在场，导致无操作证作业人员操作物料提升机。

（4）安全告知未落实。未向现场作业的王某伟、王某春、李某某如实告知在使用物料提升机运输材料时存在的危险因素和防范措施。

（5）规章制度未落实。虽然制定了生产安全事故隐患排查制度，但未采取技术、管理措施，及时发现无操作证作业人员操作物料提升机和物料提升机存在防护不合规的事故隐患。

2.天津五建公司履行总包单位的安全监管职责不到位。

（1）安全管理不到位。未经安全生产教育和培训、不具备操作物料提升机资格的王某伟进入施工现场进行作业，并且操作物料提升机。

（2）安全检查不到位。未根据本单位物料提升机的特点及存在的危险因素，对物料提升机进行经常性检查；

（3）隐患排查不到位。未建立隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现物料提升机存在的事故隐患；

（4）协调管理不到位。对晟宏劳务公司的安全生产工作统一协调、管理、检查不到位。

3. 泰达建安咨询公司落实监理监督检查工作不到位。

未严格依照《建设工程安全生产管理条例》《天津市建设工程施工安全管理条例》和《建设工程监理规范》（GB50319-2013）实施监理。

（1）监督检查不到位。在监理过程中，未采取技术、管理措施，及时发现并消除物料提升机存在的事故隐患，也未发现无建筑施工特种作业操作资格证的人员操作物料提升机。

（2）教育、督促和检查本项目部监理人员严格执行相关规定标准不到位，导致监理工程师未依法依规依标履行监理职责。

（三）事故性质

经调查认定，天津市晟宏建筑劳务有限公司“7·25”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.初某某，晟宏劳务公司法定代表人，全面负责公司管理工作。未履行安全生产管理职责。督促、检查本单位在该项目部的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；事故发生后未及时向有关部门报告事故。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）、（七）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零六条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全监管总局令第13号）和《生产安全事故罚款处罚暂行规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第十一条第（二）项之规定，对其处以2017年年收入60%的罚款，即2.52万元人民币。

2.于某某，天津五建公司总经理，安全生产工作第一责任人，全面负责公司管理工作。未履行安全生产管理职责。督促、检查本单位在该项目部的安全生产工作不到位；组织安排安全检查工作不力，未消除生产安全事故隐患事故；事故发生后未及时向有关部门报告事故。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）、（七）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零六条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全监管总局令第13号）和《生产安全事故罚款处罚暂行规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第十一条第（二）项之规定，对其处以2017年年收入60%的罚款，即5.4万元人民币。

3.王某，泰达建安咨询公司总监理工程师，全面负责该项目的日常监理工作。履行监督管理职责不到位。督促、检查本项目监理部的安全生产工作不到位，致使本项目的监理人员未严格执行《建设工程监理规范》（GB50319-2013）和本单位项目监理部制定的《监理规划》和《监理细则》，建议泰达建安咨询公司依据本单位管理规定对其进行处理。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.晟宏劳务公司

落实企业安全生产主体责任不到位。作为建筑施工企业，该项目未按照有关规定配备相应数量的持证专职安全生产管理人员；未按照《生产经营单位安全培训规定》要求，对作业人员进行安全教育和培训；安全管理不到位，虽安排了专人操作物料提升机，但是却未对物料提升机的电闸箱进行管理，事发时也没有安全管理人员在场，导致无操作证作业人员操作物料提升机；未向现场作业的王某伟、王某春、李某某如实告知在使用物料提升机运输材料存在的危险因素和防范措施；虽然制定了生产安全事故隐患排查制度，但未采取技术、管理措施，及时发现无操作证作业人员操作物料提升机和物料提升机存在防护不合规的事故隐患；事故发生后迟报。其行为违反《安全生产法》第二十一条第一款，第二十五条第一款、第三十八条第一款和第四十一条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以30万元人民币的罚款。

2.天津五建公司

履行总包单位的安全监管职责不到位。未经安全生产教育和培训、不具备操作物料提升机资格的王某伟进入施工现场进行作业，并且操作物料提升机；未根据物料提升机特点及存在的危险因素，对物料提升机进行经常性检查；未建立隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现物料提升机存在的事故隐患；对晟宏劳务公司的安全生产工作统一协调、管理、检查不到位；事故发生后迟报。其行为违反《安全生产法》第三十八条第一款、第四十三条第一款和第四十六条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以25万元人民币的罚款。

3. 泰达建安咨询公司

落实监理监督检查工作不到位。未严格依照《天津市建设工程施工安全管理条例》和《建设工程监理规范》（GB50319-2013）以及工程建设强制性标准实施监理。未采取技术、管理措施，及时发现并消除物料提升机存在的事故隐患，也未发现无建筑施工特种作业操作资格证的人员操作物料提升机；教育、督促和检查本项目监理部监理人员严格执行相关规定标准不到位，导致监理工程师未依法依规依标履行监理职责，未要求施工单位对物料提升机存在的事故隐患进行整改或者停工整改。其行为违反了《安全生产法》第三十八条和《天津市建设工程安全生产管理条例》第二十二条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区建交局依据《天津市建设工程安全生产管理条例》第五十一条第二款之规定，对其处以4.9万元人民币的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）晟宏劳务公司

晟宏劳务公司要结合本次事故暴露的问题，举一反三，深刻汲取事故教训，认真学习贯彻落实《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等法律、法规，严格落实企业安全生产主体责任。一是发生事故后，要依法依规向有关部门及时上报生产安全事故，杜绝发生迟报、漏报和瞒报行为；二是要按照有关规定配备相应数量的持证专职安全生产管理人员；三是要按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）要求，在作业前针对作业现场存在的危险因素对作业人员进行安全教育和培训；四是要向作业人员如实告知作业现场存在的危险因素和防范措施；五是要将生产安全事故隐患排查制度落到到位，填写隐患排查记录，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患；六是要根据本单位的特点，对安全生产状况进行经常性检查，加大对作业现场安全管理力度，特别是要加强各机电设施的安全管理，坚决杜绝无操作证作业人员上岗作业。

（二）天津五建公司

天津五建公司要深刻汲取事故教训，举一反三，认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等法律法规，认真履行总包单位的安全管理职责，进一步加强对施工现场的管控。一是发生事故后，要依法依规向有关部门及时上报生产安全事故，杜绝发生迟报、漏报和瞒报行为；二是要开展安全生产教育和培训，加强作业现场的安全管理，杜绝不具备操作资格的作业人员进入作业现场进行操作；三是要根据本单位的特点及存在的危险因素，对作业现场进行经常性检查，及时发现存在的事故隐患；四是要按照有关规定对安全生产工作进行统一协调和管理，监督分包单位落实安全管理人员。五是要制定隐患排查治理制度，开展隐患排查等工作，定期进行检查，及时发现事故隐患，使作业现场安全管理不到位的问题得到有效整改。

（三）泰达建安咨询公司

泰达建安咨询公司要汲取事故教训，举一反三，要按国家强制性标准实施监理。一是要跟踪、检查施工单位整改落实情况，确保整改到位；二是要采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患；三是要教育和督促监理人员严格执行《建设工程安全生产管理条例》《天津市建设工程施工安全管理条例》和《建设工程监理规范》（GB50319-2013），严格落实职责，防止走马观花。

各单位要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。

                                                                                                                                      天津市晟宏建筑劳务有限公司

                                                                                                                                    “7·25”一般高处坠落事故调查组

                                                                                                                                                2018年9月29日