2018年7月17日上午10时左右，位于天津开发区逸仙科学工业园翠鸣道1号的天津德顺天物流有限公司，在进行厂房封顶采光带修复施工过程中，施工作业人员杜某某（男，30岁，河北衡水景县人）踩翻老化的塑料采光板，从屋顶坠落，后经抢救无效死亡，造成直接经济损失105万余元。

事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，开发区管委会成立了由开发区安监局、公安开发分局、工会等部门组成的天津德顺天物流有限公司“7·17”高处坠落一人死亡事故调查组，并邀请天津市纪委监委驻开发区工委纪检监察组派员参加，对事故开展调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

天津德顺天物流有限公司（以下简称“德顺天公司”）成立于2018年1月24日，法定代表人：李某顺；注册资本：500万元人民币；注册地址：天津市武清区杨村街泉州北路18号B座588室-2；经营范围：道路普通货物运输，仓储服务等。德顺天公司于2018年7月2日与天津峰旺门业有限公司签订租赁合同，租用天津峰旺门业有限公司3#、4#厂房、办公楼和员工倒班宿舍，租赁期限至2028年8月14日。2018年7月2日合同生效后，德顺天公司进驻厂房，对厂房进行修缮清理等小型工程，为正式投入使用做相关准备工作。德顺天公司法定代表人李某顺负责公司全面工作，为公司主要负责人。

（二）事故现场勘验情况

1.事故发生在天津开发区逸仙科学工业园翠鸣道1号的德顺天公司，发生点位于3#厂房和4#厂房之间的封顶。

2.3#厂房和4#厂房之间的封顶采用塑料采光板和彩钢板交替铺设，事故发生在该封顶自东向西的第3块塑料采光板处，事故发生时，该处塑料采光板被踩翻，死者坠落至一层水泥地面。坠落的高度约为8.6米。

3.4#厂房内钢结构立柱旁搭有脚手架，施工作业人员通过该脚手架爬至厂房钢梁，通过厂房天窗上至3#厂房和4#厂房之间的封顶进行塑料采光板的更换作业。

4.事故现场遗留有死者血迹，无施工工具等其他物品。事故现场照片如下图所示：

（三）事故死者杜某某情况

杜某某（身份证：131127xxxxxxxx），男，30岁，河北衡水景县人，汉族，初中学历。至事故发生时，杜某某一直个人从事房顶彩钢板铺设、更换等相关作业。

二、事故发生经过及善后处理情况

2018年7月15日，德顺天公司王某松联系马某某，双方签订书面协议，约定由马某某以劳务承包方式对德顺天公司封顶采光板进行修复作业，修复面积60平，每平单价46元，合计2760元。马某某联系王某祥、杜某某、苏某某和李某等4人进行施工作业。

2018年7月17日上午7时左右，杜某某、苏某某、李某在王某祥的带领下到达德顺天公司，对3#厂房和4#厂房中间位置的封顶进行修复，工程内容为将老化的塑料采光板更换为彩钢板。上午10时左右，杜某某在进行塑料采光板更换作业过程中，踩到老化的塑料采光板后从封顶坠落。现场其他施工人员立即拨打120急救电话，并同时拨打110进行事故报告。120到达现场后立即对杜某某进行抢救，杜某某经抢救无效死亡。

天津开发区安监局于7月17日下午18时左右，接到上级部门对该起事故的通报后，立即向开发区管委会及滨海新区安监局等上级部门进行事故报告。同时，开发区安监局主要负责人及执法人员立即赶赴德顺天公司调查了解事故情况。开发区安监局要求德顺天公司立即停止施工作业，进行自查自改工作，要求该公司安抚好死者家属，妥善处理事故善后事宜。2018年7月27日，德顺天公司与死者家属签订工伤死亡赔偿协议书，完成事故善后工作。

三、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

工程施工作业人员杜某某在对3#厂房和4#厂房中间位置顶棚屋顶进行塑料采光板更换作业过程中，未采取系挂安全带等安全防护措施，踩到老化塑料采光板后从顶棚屋顶坠落至地面，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.德顺天公司对工程施工作业安全管理缺失，盲目进行施工作业

德顺天公司未将封顶修复小型工程发包给具备劳务承包资质的单位，未针对工程施工作业制定安全施工方案，未对施工作业人员进行安全技术交底，在厂房维修工程施工现场涉及高处作业等危险作业，未进行危险作业安全审批，未落实安全防护措施，未指派专人对施工现场进行监督管理，未进行事故隐患排查工作，该公司对工程施工作业安全管理缺失，盲目进行施工作业。

2.德顺天公司未对工程施工作业人员进行安全教育培训和考核，施工作业人员安全意识淡薄

德顺天公司对工程施工作业人员的安全教育培训仅停留在口头提醒上，未对其进行安全培训教育，施工作业人员未经考核合格就施工作业。施工作业人员安全意识淡薄，未采取安全防范措施，明知塑料采光板老化不能承重，仍试图横跨塑料采光板，造成该事故的发生。

3.德顺天公司安全生产管理制度不健全，外承包作业、工程施工作业、危险作业等无章可循

德顺天公司安全生产管理制度仅有《天津德顺天物流仓储安全管理制度》，无安全生产责任制，无安全教育培训制度、隐患排查治理制度、外承包作业安全管理制度、施工作业安全管理制度和危险作业安全管理制度等其他安全生产管理制度，该公司安全生产管理制度不健全，外承包作业、施工作业、危险作业无章可循。

4.德顺天公司未进行事故隐患排查工作，没有及时发现并消除事故隐患

德顺天公司未进行事故隐患排查工作，工程施工作业、危险作业未采取安全防护措施，施工作业人员存在未系挂安全带、踩踏老化塑料采光板等不安全行为，公司未及时发现并排除。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定德顺天公司“7·17”高处坠落一人死亡事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对德顺天公司的责任认定和处理建议

德顺天公司对工程施工作业安全管理缺失，盲目进行施工作业；未对工程施工作业人员进行安全教育培训和考核，施工作业人员安全意识淡薄；安全生产管理制度不健全，外承包作业、施工作业、危险作业无章可循；未进行事故隐患排查工作，没有及时发现并消除生产安全事故隐患。德顺天公司对该事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对德顺天公司处49万罚款的行政处罚。

（二）对德顺天公司主要负责人李某顺的责任认定和处理建议

德顺天公司主要负责人李某顺未建立、健全本单位的安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度；未有效督促、检查公司的安全生产工作并及时消除安全事故隐患。李某顺未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有管理责任。

2017年度，李某顺处于无业状态，无法核实收入。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）第四条的规定，按照天津市2017年度职工平均工资的5倍计算，共计33.642万元。建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对李某顺依法处2017年年收入百分之三十（共计10.0926万）罚款的行政处罚。

（三）对杜某某的责任认定和处理建议

杜某某安全意识淡薄，在进行工程施工作业过程中未采取安全防范措施，明知塑料采光板老化不能承重，仍试图横跨塑料采光板，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于处理。

五、事故防范措施建议

（一）德顺天公司应加强工程项目施工作业安全管理，将工程项目施工发包给有资质的单位，制定施工作业安全施工方案，指定专人进行施工现场安全监督管理，涉及高处、用电、动火、有限空间等危险作业，进行危险作业安全审批手续，确认安全防护措施落实到位。

（二）德顺天公司应严格落实企业安全生产主体责任，深刻汲取本次事故教训，建立健全本单位安全生产责任制和规章制度，加强事故隐患排查工作，采取相应安全防范措施，排除各类事故隐患，避免事故再次发生。

（三）德顺天公司应加强员工尤其是外来人员的安全教育培训与考核力度，增强员工安全意识。

（四）安委办应组织相关部门及企业召开德顺天公司“7·17”高处坠落一人死亡事故现场会，对事故情况进行全区通报，做到“一厂出事故，全区受警示”，避免类似事故的再次发生；应督促相关部门落实对小型工程的监督管理，消除安全监管盲区。

（五）逸仙园总公司应加强对园区内各生产经营单位的安全检查力度，特别是停工、出租、空置厂房企业的安全管理和安全巡查，发现问题及时督促解决。

                                                                                                                                                             事故调查组

                                                                                                                                                           2018年8月28日