2018年7月9日11时30分左右，天津千里马建筑工程有限公司在位于大港海滨街鑫泰小区的建设项目发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约131.66万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）等有关法律法规，经天津市滨海新区人民政府批准，成立了由区安全监管局、区建交局、区规国局、区纪委监委、区总工会和海滨街道办事处组成的天津千里马建筑工程有限公司“7·9”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

天津千里马建筑工程有限公司（以下简称千里马公司）。

千里马公司成立于1996年10月30日，企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码为91120223239551330T 。注册资本20000万人民币；法定代表人；马文山；注册地址：静海县独流镇友好街；经营范围：土木工程建筑业、制鞋业、金属门窗制造等。

（二）事故相关单位概况

1.建设单位：天津市滨海新区人民政府海滨街道办事处沙井子一、二、三村村民委员会。

2.监理单位：天津开发区泰达国际咨询监理有限公司（以下简称泰达监理公司）。

泰达监理公司成立于1994年7月8日，企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91120116239677830B。注册资本1000万元；法定代表人：杨某某；注册地址：天津开发区洞庭路66号3-第5层；经营范围：工程监理、咨询服务。

（三）事故工程项目情况

1.项目及承发包情况

该项目为沙井子一、二、三村村民住宅及配套公建项目（二标段），建设在海滨街鑫泰小区内（以下简称鑫泰小区项目）。项目资金来源为村民集资，建筑物为6层楼房。

2017年2月，通过招标确定千里马公司为建设施工单位；2017年3月15日，沙井子二村村委会代表沙井子一、二、三村村委会与千里马公司签订了建设工程施工合同，合同工程内容包含7-12号楼及14号楼，建筑面积20053.12平方米，合同编号为GF-1999-0201,，签约合同价为32847013元，项目计划开工日期为 2017年3月15日，计划完工日期为 2018年4月30日，合同工期总日历天数为395天。

2017年3月20日，滨海街道办事处沙井子二村村民委员会代表沙井子一、二、三村村委会与泰达监理公司签订了鑫泰小区工程委托监理合同，合同编号：GF—2001—003，签约合同价为11万元，合同有效期为2017年3月21日至2018年5月。

2018年5月28日，千里马建工沙井子住宅楼项目部（甲方）与蒋某某（乙方，自然人，无营业执照、相关资质）签订了《建设工程外墙涂料施工合同》，工程分包方式为工、料一次性全包（外墙涂料所有材料），合同有效期为2018年6月1日至2018年7月28日。《合同》中明确“乙方在施工中应服从甲方现场管理和接受业主监督以及职能部门的监督检查，自觉维护甲方的信誉；乙方对分包范围内的安全生产、文明施工负全责，所出现的一切安全伤亡事故由乙方自行承担”。

2.项目相关手续办理情况

（1）已办手续

2013年4月，天津市滨海新区人民政府海滨街道办事处沙井子一、二、三村村民委员会向滨海新区大港管委会上报了《大港农村集中居住区建设审批表》。2013年4月25日，大港管委会相关部门同意，管委会领导同意。

2014年2月17日，经区规划和国土资源管理局第三分局审核，该建设项目符合城乡规划要求，颁发《建设项目选址意见书（2014大港选证0004）》。

2014年12月4日，区规划和国土资源管理局印发了《天津市滨海新区规划和国土资源管理局行政许可事项建设项目用地预审报告(预审（2014）-56号)》，经审定，该建设项目符合土地管理要求，准予核发建设项目用地预审报告。

2014年12月12日，区行政审批局下发了《关于对天津市滨海新区人民政府海滨街道办事处沙井子一、二、三村村民委员会海滨街沙井子一、二、三村村民住宅及配套公建固定资产投资项目的合理用能行政许可决定（津滨审批投准[2014]1198号）》。经审核，该项目节能控制措施符合国家和天津市相关节能标准的规定，同意该项目建设。

2014年12月22日，区行政审批局印发了《关于海滨街沙井子一、二、三村村民住宅及配套公建项目可行性研究报告（代项目建议书）的批复（津滨审批投准[2014]1260号）》，原则同意该项目可行性研究报告。

2015年1月14日，海滨街道办事处提交了《关于海滨街沙井子一、二、三村村民住宅及配套公建项目建设用地申请的相关说明》，说明中指出本项目相关情况我街已审核，建议给予办理建设用地手续。

2015年1月20日，经区规划和国土资源管理局审核，该用地项目符合城乡规划要求，颁发了《建设用地规划许可证（2015年滨海地证0007）》。

2015年4月3日，海滨街道办事处提交了《关于海滨街道沙井子一、二、三村建设村民住宅及配套公建项目的情况说明》，说明中指出项目位于鑫泰小区东南角，项目远离污染源，有较好的居住条件，该地块已完成社会稳定风险报告、土地预审、立项等相关手续，此项目是为了解决沙井子三个村大龄青年住房问题，不允许对外买卖、销售。

2015年8月6日，区行政审批局印发了《关于海滨街沙井子一、二、三村村民住宅及配套公建项目环境影响报告表的批复（津滨审批环准[2015]373号）》，批复中强调了关于对鑫泰小区项目减少对环境影响的要求。

2016年2月17日，区规划和国土资源管理局下发了《建设工程设计方案通知书（建筑工程）（2016滨海建案审字0007）》，确定了总建筑面积、车位、绿地等事宜。明确要求建设单位应当在取得《建设工程规划许可证》后方可开工建设，否则一律属于违建。

（2）未办手续

至事故发生时，鑫泰小区建设项目一直未办理《人防合格证书》《建设工程规划许可证》《建筑装饰装修工程设计施工消防许可证》《建筑工程施工许可证》等手续，属于违法建设。

3.项目开工情况

在项目完成《天津市滨海新区规划和国土资源管理局行政许可事项建设项目用地预审报告》《建设用地规划许可证》手续后，由于办理人防手续需要交纳几百万元费用，村民不愿意承担，人防手续未办理。为安抚村民，沙井子一、二、三村党总支和村委会集体研究决定，在《人防合格证书》《建设工程规划许可证》《建筑装饰装修工程设计施工消防许可证》《建筑工程施工许可证》未办理的情况下，一边办理手续一边动工兴建。工程项目于2017年4月开工兴建。

在项目施工期间，由于没有开工许可证，泰达监理公司于2017年5月24日向沙井子二村村民委员会过《致甲方的函》，明确因项目未提供开工许可证，项目已开工，暂停监理服务，监理人员撤场。沙井子二村村民委员会在函上盖章、签字。

4.相关部门查处违法建设情况

（1）区建交局

2017年5月23日，区建筑工程质量安全监督管理支队在处理鑫泰小区扬尘投诉时发现此项目现场未能提供开工许可证，现场有裸土未苫盖情况，现场存在大量安全隐患，下达《责令整改通知书》，要求立即停工整改。

2017年5月25日，区建筑工程质量安全监督管理支队因鑫泰小区未办理《建设工程规划许可证》《建设工程施工许可证》等手续以及其它问题，下达《责令暂停施工通知书》。

2017年5月25日，区建筑工程质量安全监督管理支队给海滨街办事处致《关于查处海滨街鑫泰小区违法建设的函》，请海滨街办事处履行属地监管责任对该项目违法建设和现场安全文明施工问题进行查处。

2017年6月5日，区建交局给区规划和国土资源管理局致《关于海滨街鑫泰小区违法建设的函》，明确该项目未取得《建设工程规划许可证》，未在区建交局办理报建备案等建设前期手续，未取得区行政审批局颁发的《建设工程施工许可证》，属违法建设项目。

2017年7月11日，区建筑工程质量安全监督管理支队约谈沙井子一、二、三村村主任，要求项目停止建设并接受处罚。

2017年9月6日，区建筑工程质量安全监督管理支队因鑫泰小区现场未提供任何建设工程手续，现场无施工许可手续，下达《责令暂停施工通知书》，同时给海滨街道办事处致《关于查处海滨街鑫泰小区违规施工的函》。

（2）海滨街道办事处

2017年5月25日，海滨街道办事处因鑫泰小区未按照有关部门施工要求，设置冲车台、冲水式厕所及出入口路面硬化向千里马公司下达了《责令限期改正通知书》，依据《天津市市容和环境卫生管理条例》第三十五条、第四十九条之规定，责令停止施工。2017年6月1日，千里马公司给海滨街道办事处回执，整改完毕。

2017年7月3日，海滨街道办事处给区建筑工程质量安全监督管理支队复函，明确按照其的要求，积极督促沙井子一、二、三村村委会抓紧办理人防、建设工程规划许可证、报建备案、消防、建设工程施工许可证等建设前期手续。

（3）区规划国土局

2017年6月28日，区规划和国土资源管理局给区建交局回函，明确依据《天津市街道综合执法暂行办法》规定，依照属地管理原则，转海滨街道办事处处理。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年7月9日上午，蒋某某安排作业人员邢某某一人在鑫泰小区项目14号楼负责空调机管道预留孔修整工作，修整的管道孔位于房屋窗户外墙面上，邢某某的作业方法为，其脚踩在房间的窗台上，探出身子，用手将饮料易拉罐放到管道孔中，然后用灰将管道孔修整齐。11时30分左右，邢某某在14号楼东侧门4层作业时，坠落到2层的阳台上。

（二）事故处置情况

工友发现邢某某后，立即通知项目经理，并拨打120电话。经医生现场检查，已无生命体征，宣布死亡。

2018年7月10日，千里马公司与死者家属达成善后赔偿协议，赔偿家属90万元，善后工作已妥善完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死亡人员：邢某某，男，55岁，身份证号412827xxxxxxx，河南省驻马店市人。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定统计，事故造成的直接经济损失约为131.66万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

   邢某某未带安全帽，未系安全带，站在房间的窗台上身子探出窗外修整空调机管道孔时，身体失去重心坠落，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.千里马公司

（1）违法发包，将工程外墙涂料施工业务发包给不具备安全生产条件的个人蒋某某。

（2）未建立、健全安全生产责任制和安全操作规程，安全生产管理无章可循。

（3）未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能。

（4）未制定空调机管道眼修整方案，作业人员采取从窗户探身的不安全的方法进行作业。

（5）未建立隐患排查制度，采取技术、管理措施排除施工现场存在的安全隐患。

（6）未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

（7）未对蒋某某组织的施工作业进行统一协调、管理，未进行定期安全检查，以包代管，未能及时发现和制止作业人员不安全的方法进行作业的行为。

2.蒋某某

（1）未取得营业执照，没有注册资本，违规承包外墙涂料施工业务，未投入安全生产所必需的资金，不具备安全生产条件。

（2）未制定外墙粉刷施工作业方案，未对作业人员进行安全生产教育和培训，作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（3）未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（4）未根据所承包项目的施工特点，对施工人员施工的安全生产状况进行经常性检查。

3.沙井子一、二、三村村委会

违法组织施工。在鑫泰小区项目未办理完成相关手续的情况下，组织施工单位进行项目施工。

4.海滨街道办事处

履行属地监管职责不到位。在知道鑫泰小区项目为违法建设的情况下，未采取必要的措施，放任了违法建设行为。

（三）事故性质

经调查认定，天津千里马建筑工程有限公司“7·9”一般高处坠落事故是一起迟报的生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.千里马公司

履行企业的安全生产主体责任不到位。将工程外墙涂料施工业务发包给不具备安全生产条件的个人蒋某某；未建立、健全安全生产责任制和安全操作规程，安全生产管理无章可循；未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能；未制定空调机管道眼修整方案，作业人员采取从窗户探身的不安全的方法进行作业；未建立隐患排查制度，采取技术、管理措施排除施工现场存在的安全隐患；未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未对蒋某某组织的施工作业进行统一协调、管理，未进行定期安全检查，以包代管，未能及时发现和制止作业人员不安全的方法进行作业的行为。其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十二条第（五）项、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十三条第一款和第四十六条之规定，对事故发生负有主要责任。建议滨海新区安监局依据《安全生产法》第一百零九条（一）之规定，对其处以35万元的罚款。

2.蒋某某

未取得营业执照，没有注册资本，违规承揽外墙涂料施工业务，未投入安全生产所必需的资金，不具备安全生产条件；未制定外墙粉刷施工作业方案，未对作业人员进行安全生产教育和培训，作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未根据所承包项目的施工特点，对施工人员施工的安全生产状况进行经常性检查。其行为违反了《安全生产法》第四条、第十七条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十三条第一款之规定。对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号，根据2015年4月2日国家安全监管总局令第77号第二次修正）第十九条第（一）项之规定，对其处4.5万元人民币的罚款。

3.沙井子一、二、三村委会

在鑫泰小区项目未办理完成相关手续以及在相关部门下达停止施工通知的情况下，违法组织施工单位进行施工，责成沙井子一、二、三村村委会向海滨街作出深刻书面检查。

4.海滨街道办事处

对鑫泰小区项目履行监管职责不到位，责成海滨街向区人民政府作出深刻书面检查。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.建议免于责任追究的责任人员

邢某某，千里马公司作业人员，高处作业未采取安全措施，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.建议给予行政处罚的责任人员

（1）马某，千里马公司总经理，全面负责本公司安全管理工作。未履行安全生产管理职责。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故，属于迟报。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（三）、（五）、（七）项之规定。对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零六条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号，根据2015年4月2日国家安全监管总局令第77号第二次修正）第十一条第（二）项之规定，对其予以上一年年收入60%（2.16万元）的罚款。

（2）蒋某岐，泰达监理公司驻鑫泰小区项目总监理工程师，在2017年5月公司发现项目手续不全撤离鑫泰小区项目监理后，擅自继续在项目监理，未向公司汇报，未制止千里马公司将装修业务发包给不具备安全生产条件的个人蒋某某，对违法建设行为未提出整改意见，建议泰达监理公司依据内部规定对其进行处罚。

3.建议给予党纪、政务处分的责任人员

依据《中华人民共和国监察法》《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分暂行规定》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）《天津市滨海新区安全生产行政监管责任问责暂行办法》（滨党发[2016]5号）的有关规定，建议对下列人员予以处分。

（1）刘某某，中共党员，原沙井子一村村委会主任。负责村委会的全面工作。未认真履行职责。在建设项目未办理完相关手续，特别是在区建筑工程质量安全监督管理支队对其进行约谈，要求项目停止建设，并下达《责令暂停施工通知书》的情况下，仍然组织违法建设施工，致使本应停建的项目持续施工直至事故发生，对事故的发生在违法建设组织方面负有直接领导责任，建议有关部门按照干部管理权限对其给予党内警告处分。

（2）王某某，中共党员，原沙井子二村村委会主任。负责村委会的全面工作。未认真履行职责。在建设项目未办理完相关手续，特别是在区建筑工程质量安全监督管理支队对其进行约谈，要求项目停止建设，并下达《责令暂停施工通知书》的情况下，仍然组织违法建设施工，致使本应停建的项目持续施工直至事故发生，对事故的发生在违法建设组织方面负有直接领导责任，，建议有关部门按照干部管理权限对其给予党内警告处分。

（3）纪某某，中共党员，原沙井子三村村委会主任。负责村委会的全面工作。未认真履行职责。在建设项目未办理完相关手续，特别是在区建筑工程质量安全监督管理支队对其进行约谈，要求项目停止建设，并下达《责令暂停施工通知书》的情况下，仍然组织违法建设施工，致使本应停建的项目持续施工直至事故发生，对事故的发生在违法建设组织方面负有直接领导责任，建议有关部门按照干部管理权限对其给予党内警告处分。

（4）窦某某，中共党员，滨海新区大港海滨街综合执法大队大队长。未依照《中华人民共和国城乡规划法》和《天津市城乡规划条例》《天津市街道综合执法暂行办法》等法律法规和岗位职责认真履职，对违法建设行为未能及时制止，致使本应停建的项目持续施工直至事故发生，对事故的发生在违法建设行为查处方面负有直接领导责任，建议有关部门按照干部管理权限对其给予政务警告处分。

4.对相关责任人给予处理的其他建议

高某，中共党员，滨海新区大港海滨街街道办副主任，分管综合执法大队，未依照《中华人民共和国城乡规划法》《天津市城乡规划条例》《天津市街道综合执法暂行办法》等法律法规和职责认真履职，对综合执法大队查处违法建设项目督促不力，对下属履职不到位的情况失察，致使本应停建的项目持续施工至事故发生，对事故的发生在违法建设行为查处方面负有重要领导责任，建议给予诫勉谈话。

六、事故防范和整改措施

（一）千里马公司

   千里马公司要立即停止鑫泰小区项目施工，深刻吸取事故教训，举一反三，严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度，全面履行安全生产主体责任。在进行业务承包时要个审核承包者资质并签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施;要建立、健全安全生产责任制和各项规章制度、操作规程；切实落实安全生产教育和培训，提高管理人员、作业人员的安全意识，保障作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的人员不得安排上岗作业；加强对施工现场安全生产状态的检查，及时发现并制止违章操作行为；全面开展事故隐患排查治理，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

（二）泰达监理公司

泰达监理公司要深刻反省，吸取教训，举一反三，要依法、依规、依合同履行监理职责，要教育和督促本单位监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，加强现场监管，发现安全问题及时督促整改，制止擅自监理行为。

（三）沙井子一、二、三村村委会

沙井子一、二、三村村委会要深刻反省，吸取事故教训，停止鑫泰小区项目建设，依法依规对已建成部分进行处置。

（四）海滨街道办事处

海滨街道办事处要深刻反省，吸取事故教训，依照《天津市街道综合执法暂行办法》等规定和三定职责，加强对辖区建设项目的监督检查，依法依规查处违法违规建设项目。

（五）蒋某某

蒋某某作为工程项目承包人，要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，查找自身管理方面的不足。认真学习贯彻落实《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等法律法规；在取得相应资质、具备安全生产条件的情况下再承揽相关业务；施工作业时要制定施工方案,与总包单位要签订安全协议;要对作业人员进行安全生产教育和培训，使他们具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得上岗作业。

                                                                                                                                  天津千里马建筑工程有限公司

                                                                                                                                  “7·9”一般高处坠落事故调查组

                                                                                                                                                 2018年11月6日