2018年7月2日17时40分左右，天津宝泰源建筑工程有限公司在大港城区雨污分流改造工程（1期-福华里片区）项目施工中，发生一起中毒和窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失约 75万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区建交局、区纪委监委、区总工会和大港街道办事处等部门组成的天津宝泰源建筑工程有限公司“7·2”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、委托有资质单位进行技术鉴定，经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一） 事故单位概况

天津宝泰源建筑工程有限公司（以下简称宝泰源公司）。

宝泰源公司坐落于天津市滨海新区古林街福泽园小区内44号101室，为有限责任公司（私营），统一社会信用代码：91120116MA05NC1D28,

法定代表人：姚某某。主要经营范围：园林绿化工程、土石方工程、保温工程施工；劳务服务（不含劳务派遣及对外劳务合作）等。

（二） 事故相关单位概况

1.项目发包单位：天津市滨海新区大港市政工程服务站（以下简称大港市政服务站）。

2.项目总包单位：天津市水利工程有限公司（以下简称天津水利公司）。

天津水利公司坐落于天津河西区珠江道29号，为有限责任公司，统一社会信用代码：91120103103319698M,法定代表人：运某某。主要经营范围：水利设施和水利工程经营、水土建筑物施工承包；金属结构及机电设备制安、土木工程高低压线路架设；普通货运；土方工程；工程机械租赁及修理；煤气管道热力管网工程；混凝土试验；金属防腐工程；房屋建筑工程；市政公用工程等。

3.专业分包单位：天津市大港水利工程公司（以下简称大港水利公司）。

大港水利公司坐落于天津市滨海新区大港迎宾街81号，为全民所有制国有企业，统一社会信用代码：91120116103708140H,法定代表人：腾某某。主要经营范围：水利工程建筑；河道工程维修及养护；土石方工程施工；水利及机电设备安装与维修；市政工程等。

4.工程监理单位：天津市金帆工程建设监理有限公司（以下简称金帆监理公司）。

金帆监理公司坐落于天津市和平区云南路12号清华园5-801，为国有企业，统一社会信用代码：91120101103345802J,法定代表人：丁某。主要经营范围：水利水电工程、工业民用建筑工程、市政工程的监理及技术咨询等。

（三）工程项目基本情况

1.工程项目整体情况

大港城区雨污分流改造工程（一期-福华里片区）项目位于大港福华里片区，东至津歧线、西至育秀街、南至滨海大道、北至学府路。项目计划开工日期为2017年8月1日，计划完工日期为2017年12月30日。项目主要内容为排水工程（包括污水工程明挖敷设d300-d800钢筋混凝土和球墨铸铁污水管线，顶管敷设d800钢筋混凝土污水管线，设置污水井、化粪池，拆除d300混凝土和铸铁污水管、旧井；雨水工程明挖敷设混凝土污水管，设置检查井、收水井，拆除d300-d600钢筋混凝土雨水管、旧雨水井）和附属工程（包括拆除原有路面、路缘石，重建混凝土道路、人行道花砖；设置铁艺栏杆；移栽乔灌木，草坪破除恢复）。

2.工程项目分包及合同签订、履行情况

2017年8月21日，大港市政服务站与天津水利公司签订了大港城区雨污分流改造工程（一期-福华里片区）施工合同，合同编号：DGFHLYWFLSG/HT-2017-01。合同主要内容为大港城区雨污分流改造工程（一期-福华里片区）施工。双方约定由承包人按照监理人指示开工，工期为124天。双方签订了安全协议。

2017年10月28日，天津水利工程公司与大港水利公司签订了建设工程施工劳务/专业分包合同，合同开工日期为2017年11月1日，竣工日期为2018年7月18日。合同主要内容为小区内雨水管网切改、路面破除恢复、小区外直径600mm管道施工、小区内绿化恢复、更换井盖等施工。双方签订了安全协议。

   2017年12月21日，大港水利公司与宝泰源公司签订了大港区雨污分流改造工程（一期-福华里片区）小区外W1-W9道路及雨污水管道工程项目协议书，施工工期为2017年12月28日至施工结束。合同内容为按甲方要求提供劳务服务。双方签订了安全协议。

2017年7月20日，大港市政服务站与监理单位天津金帆监理公司签订了大港城区雨污分流改造工程（一期-福华里片区）水利工程施工监理合同。合同编号：DGFHLYWFLJL/HT-2017-01。

合同规定监理阶段为施工期即2017年8月1日至2017年12月30日，根据《天津市2017-2018年秋冬季大气污染综合治理方案》要求（自2017年10月起停止全市建成区内停止各类建设工程土石方作业、房屋拆迁（拆除）施工、水泥搅拌及浇筑等作业，停止道路工程、水利工程等土石方作业），大港市政服务站与金帆监理公司商定大港城区雨污分流改造工程（一期-福华里片区）项目延期开工，2017年9月29日，大港市政服务站向金帆监理公司进行安全监理交底。2017年12月，金帆监理公司批复了项目施工方案，项目开始施工。

3.事故涉及污水井施工情况

事故发生在大港城区雨污分流改造工程（一期-福华里片区）项目污水管网中编号为W2的污水井，W2污水井自2018年3月开始施工，到2018年5月底施工结束，施工过程中W2污水井周边有围挡，施工结束后，经过单元评定合格后围挡撤除。W2及周边的污水井管网已与上游的福华里小区居民污水管道接通，但未与下游排污主管道接通。

4.事故现场勘验情况

2018年7月3日，区安全监管局委托天津合泰安全卫生评价监测有限公司对W2污水井中有害气体进行检测；2018年7月14日，天津合泰安全卫生评价监测有限公司出具了检测报告，检测结果为硫化氢气体的浓度超过了GBZ2.1-2007《工作场所有害因素职业接触限制 第1部分：化学有害因素》中硫化氢的职业接触限值。（具体见检测报告）

二、 事故发生经过及应急救援情况

（一） 事故发生经过  

2018年7月2日17时40分左右，宝泰源公司的现场看护人员张某某在福华里小区外东侧W2污水井附近进行卫生清理作业，期间，张某某用撬杠打开W2污水井盖，并沿井内的爬梯下到井内检查时突然昏迷，一旁的赵某某（张某某的朋友）见状后立即趴在井口呼叫张某某未果，赵某某下井施救时因感到身体不适及时从井内自行爬出。

（二） 事故救援及善后情况

事故发生后，在场人员立即拨打了119和120，大港消防支队及120救护车迅速赶到现场进行救援，大港消防支队将张某某从W2污水井内救出，120救护车将张某某及赵某某送往大港医院进行救治。张某某经抢救无效死亡，赵某某留院观察后出院。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成一人死亡，死者:张某某，男，55岁，天津市人，身份证号：120109xxxxxxxxx。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）有关规定统计，事故直接经济损失约75万元。

四、事故原因和性质

（一） 直接原因

张某某在违反有限空间“先通风、再检测、后作业”的安全作业规定，且未佩戴有毒有害气体防护装备的情况下，打开W2污水井井盖并进入污水井中进行检查时硫化氢中毒，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.宝泰源公司

（1）在项目还未进行整体验收并且下游污水主管网未接通的情况下，将上游污水管网接入W2污水井及周边新建污水管网，导致W2污水井内存有大量污水并产生硫化氢气体；

（2）对张某某安全生产教育培训缺失，导致其不掌握安全操作技能和事故应急措施；未向张某某告知污水井内存在的危险因素，导致其不了解作业场所的危险因素和防范措施；

（3）安全事故隐患排查不到位，未建立隐患排查制度，没有及时发现并采取技术、管理措施，消除W2污水井内硫化氢气体浓度超标的事故隐患；

（4）未根据本单位生产经营实际情况和特点，对安全生产状况进行经常性检查，未及时发现并制止张某某的违章行为。

2.大港水利公司

（1）在项目未经过整体验收的情况下，同意将W2污水井接入上游污水管网，导致W2污水井内存在大量污水并产生硫化氢气体；

（2）隐患排查不到位，未排查出W2污水井内存有硫化氢的事故隐患；

（3）对宝泰源公司现场安全管理和监督检查不到位，未及时发现和制止张某某的违章行为。

3.金帆监理公司

在项目未经整体验收的情况下，同意将W2污水井接入上游污水管网，导致W2污水井内存在大量污水并产生硫化氢气体。

（三）事故性质

经调查认定，天津宝泰源建筑工程有限公司“7·2” 一般中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1．宝泰源公司落实安全生产主体责任不到位，安全管理存在很大漏洞。在项目还未进行整体验收并且下游污水主管网未接通的情况下，将上游污水管网接入W2污水井及周边新建污水管网，导致W2污水井内存有大量污水并产生硫化氢气体；对张某某安全生产教育培训缺失，导致其不掌握安全操作技能和事故应急措施；未向张某某告知污水井内存在的危险因素，导致其不了解作业场所的危险因素和防范措施；

安全事故隐患排查不到位，未建立隐患排查制度，没有及时发现并采取技术、管理措施，消除W2污水井内硫化氢气体浓度超标的事故隐患；

未根据本单位生产经营实际情况和特点，对安全生产状况进行经常性检查，未及时发现并制止张某某的违章行为。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十三条第一款之规定，对事故发生负有主要责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条（一）之规定，对其处以35万元的罚款。

2．大港水利公司作为专业分包队伍，履行安全职责不到位。在项目未经过整体验收的情况下，同意将W2污水井接入上游污水管网，导致W2污水井内存在大量污水并产生硫化氢气体；隐患排查不到位，未排查出W2污水井内存有硫化氢的事故隐患；对宝泰源公司现场安全管理和监督检查不到位，未及时发现和制止张某某的违章行为。其行为违反《安全生产法》第三十八条第一款、第四十三条第一款、第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以25万元的罚款。

3．金帆监理公司履行监理职责不到位。在项目未经整体验收的情况下，同意将W2污水井接入上游污水管网，导致W2污水井内存在大量污水并产生硫化氢气体。其行为违反了《建筑法》第六十一条第二款，《建设工程质量管理条例》第五十八条，《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、第三款，对事故发生负有责任。建议由滨海新区建交局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定，对其处以10万元的罚款。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1．张某某，宝泰源公司工作人员。违反操作规程且未采取安全措施的情况下进入W2污水井，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2．姚某某，宝泰源公司法人兼总经理，全面负责本单位安全生产管理工作。未履行安全生产管理职责。未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反《安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项之规定，对事故发生负有领导责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对其处以上一年年收入30%（3万元）的罚款。

3．杨某某，大港水利公司副经理（主持公司工作），全面负责本单位的安全生产管理工作。未履行安全生产管理职责。督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对其处以上一年年收入30%（2.1万元）的罚款。

4．王某某，大港水利公司副经理，大港城区雨污分流改造工程（一期-福华里）项目负责人，履行安全职责不到位，对事故发生负有责任。建议由大港水利公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家监察部、国家安监总局令11号）等有关规定给予其政务警告处分。

5．樊某某，金帆监理公司副经理，负责大港区域内的监理项目，对大港城区雨污分流改造工程（一期-福华里）项目监理人员履职不到位失察。建议由金帆监理公司依据有关规定对其进行内部处理。

6．朱某某，金帆监理公司技术负责人，大港城区雨污分流改造工程（一期-福华里）项目总监，履行监理职责不到位。建议由金帆监理公司依据有关规定对其进行内部处理。

六、事故防范和整改措施

（一）宝泰源公司

宝泰源公司要深刻吸取事故教训，举一反三，进行全面整改。一是要建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度及操作规程；二是要组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；三是要保证本单位安全生产投入的有效实施；四是要督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；五是要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）大港水利公司

大港水利公司要深刻吸取事故教训，举一反三，进行整改。一是要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；二是要对检查中发现的安全问题，应当立即处理；三是要加强对承包单位、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）金帆监理公司

金帆监理公司要深刻吸取教训，举一反三，要依法、依规、依合同履行监理职责，要教育和督促本单位监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度，落实监理职责。

各有关单位，要把别人的事故当作自己的事故看待，把昨天的事故当成今天的事故看待，深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，落实事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

                                                                                                                                           天津宝泰源建筑工程有限公司

                                                                                                                                      “7.2”一般中毒和窒息事故调查组

                                                                                                                                                  2018年10月30日