陕西全景绿化有限公司“6·26” 车辆伤害事故调查报告 |
2018年6月26日6点40分,在位于开发区信环西路20号的愿景大厦院内发生一起车辆伤害事故,事故造成陕西全景绿化有限公司临时雇佣人员李某某(男,55岁,山东无棣人)一人死亡,事故直接经济损失100万元。
事故发生后,开发区管委会领导高度重视,要求做好死者家属安抚等善后工作,查明事故原因,按照“四不放过”的原则,依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,开发区管委会成立了由开发区安监局、公安开发区分局、工会、建交局等部门组成的陕西全景绿化有限公司“6·26”车辆伤害死亡事故调查组,同时邀请市纪委驻开发区工委纪检监察组参加,对事故开展调查工作。
事故调查组通过现场勘验、调阅视频监控、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位情况
1.陕西全景绿化有限公司
陕西全景绿化有限公司(以下简称“全景公司”)位于陕西省西安市,属于有限责任公司。具有城市园林绿化企业壹级资质、市政公用工程施工总承包三级和建筑施工安全生产许可证。主要经营:建筑及维修,建筑制作,园林景观雕塑,设计及安装,施工及设计等。法定代表人马某,全面负责公司运营管理工作,为公司主要负责人。
2.全景公司承包开发区绿化项目情况
全景公司在开发区承揽服务外包基地人行路三(西南段)及腾讯周边人行道景观绿化工程项目,该项目建设单位为天津经济技术开发区管委会基本建设中心,项目监理单位为天津开发区泰达国际咨询监理有限公司,项目管理单位为天津泰达绿化集团有限公司。经查,该项目立项、规划、施工等相关手续齐全,上述单位证照、资质符合项目要求,并签有相应施工合同和安全协议。
全景公司在现场设有绿化施工区域和临时办公区域,临时办公区位于开发区信环西路20号的愿景大厦院内,毗邻该绿化项目施工区域。李某某拟取水位置位于愿景大厦院内西北角绿化带水井旁。
上述区域和点位情况如图所示。
事故车辆为时风牌自卸三轮汽车,车辆型号为7Y-1150D22,该车由全景公司薛建东从方勇机械维修租赁公司租赁,用于运送该项目施工碎石和施工人员在施工时饮用水。
(二)事故死者情况
李某某,男,55岁,山东省无棣人,汉族。为全景绿公司开发区服务外包基地人行路三及腾讯周边配套绿化景观工程项目临时工。全景公司未与李某某签订劳动合同及书面协议,经口头约定,由李某某负责召集十来名工人到该项目做零工,并负责每天用车辆接送所召集工人上下班。
(三)事故现场勘验情况
1.事故发生在位于天津开发区信环西路20号的愿景大厦院内西北角道路绿化带处,事故车为一辆机动三轮车(车长3.3米、宽1.3米、高1.4米)。该车斜插入绿化带灌木中,距右后车轮前方1.3米处有一颗树,事发时李某某被车辆及该树挤压。
2.该车为时风牌柴油自卸机动车,由手动摇把启动,无车锁,有一车前灯损坏,车上未见车辆牌照,车后部拖斗内放置一个方形塑料空桶(桶长1.2米、宽1米、高1米)。车右侧地面处有约10厘米摩擦痕迹。
3.该车东侧5.2米处绿化带一处绿化取水井,有塑料水管引出至地面。
现场照片如下图所示:
二、事故发生经过及善后处理情况
2018年6月26日早上6点34分,李某某在两名工友的帮助下,发动停放在项目临时板房附近的机动三轮车,并在其二人协助下将一个空水桶装到车上,进行取水前准备;6点40分李某某独自驾驶该三轮车,行至大厦院内西南侧绿化带取水井旁,停好车辆(车辆未熄火),下车后取起地面引自取水井的塑料水管,欲将水管插入水桶顶部加水口取水,其先后从车辆右侧、车辆后方攀爬上车均未成功,后尝试从车右前方攀爬,其右脚不慎误碰车辆档杆,造成车辆挂挡前行。李某某随即下车,左手扶车、右手尝试摘挡,侧身随车辆前行约3米,前轮撞正前方绿化带路沿石后,车辆向右前方转向驶入绿化带,最终李某某被挤压至车辆与树木之间。大约7点10分,全景公司刘磊等人员发现并将李某某救出后,送至泰达医院,后经抢救无效死亡。
天津开发区安监局接到基建中心关于该事故的报告后,有关负责人及执法人员立即赶赴事故现场调查核实事故情况。到达事故现场后,开发区安监局听取了基建中心现场人员的情况汇报,要求其安抚好死者家属,妥善处理善后事宜,该公司于2018年6月28日完成了死者家属赔偿等善后工作。
三、事故原因和性质
通过对事故进行详细调查,综合分析相关情况,事故调查组认定事故的原因及事故性质如下:
(一)直接原因
经调取监控录像显示,李某某独自驾驶机动三轮车取水时,在车辆未熄火情况下,误碰车辆档杆致使车辆前进后,在地面冒险扶车前进进行摘挡,且未及时观察后方环境,导致身体被车辆与绿化带内树木挤压至死。
(二)间接原因
(1)全景公司未采取车辆管控措施,作业车辆安全管理失控。该公司无作业车辆安全管理制度,对租用的作业车辆无管控措施,作业车辆管理处于失控状态;项目负责人和管理人员任由临时人员驾驶施工车辆,劳动组织混乱。
(2)全景公司未开展作业车辆安全教育,事故隐患排查治理缺失。该公司未针对租用的作业车辆进行专门的安全教育,驾车人员不熟悉车辆安全操作。公司未针对作业车辆的看管、使用、驾驶人员不安全行为等开展隐患排查治理工作,存在安全隐患。
(3)全景公司未落实安全生产责任,安全管理缺失。公司安全生产责任制度不完善,各层级安全生产责任未有效落实。公司主要负责人未到过项目现场,不了解《安全生产法》赋予主要负责人的安全生产职责,未督促检查该项目安全生产工作;项目经理不常驻项目现场,现场管理人员和施工人员更换频繁,项目经理和管理人员经常不掌握现场情况,未履行其安全管理职责,导致现场安全管理缺失。
(三)事故性质
经调查,事故调查组认定陕西全景绿化有限公司“6·26”车辆伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议
(一)对全景公司的责任认定和处理建议
全景公司未对作业车辆驾驶人员开展安全教育培训,驾驶人员不掌握安全操作技能;未针对作业车辆制定安全管理制度和相关措施,作业车辆管理失控;劳动组织混乱,未有效开展施工项目隐患排查治理工作,安全管理缺失,导致事故发生,对事故负有责任,建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,对全景公司依法进行49万罚款的行政处罚。
(二)对全景公司主要负责人马某的责任认定和处理建议
全景公司主要负责人马某,不清楚《安全生产法》对企业主要负责人安全生产职责的要求,不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识,未督促、检查该项目安全生产工作,没有对施工项目进行有效的安全管理,导致事故发生,对事故发生负有管理责任。建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,对马某依法进行上一年度年收入30%罚款的行政处罚。
五、事故防范措施建议
(一)全景公司要充分吸取事故教训,进一步完善安全生产责任制度,层层落实安全生产责任制,加强施工组织管理,从项目人员(包括管理人员和施工人员)管理、施工车辆和施工机械设备设施管理、安全教育培训、隐患排查治理等方面查找公司安全管理缺陷,制定具体整改方案,加强施工现场和办公场所的安全管理工作。
(二)全景公司主要负责人要高度重视安全生产工作,认真学习《安全生产法》等法律法规,确保具备与企业主要负责人岗位相匹配的安全生产管理知识和能力,切实履行主要负责人的安全生产工作职责。
(三)建议天津经济技术开发区管委会基本建设中心组织召开事故专题会,通报事故情况,强化对各施工项目安全管理,尤其加强项目经理负责制,督促施工单位加强施工车辆和施工机械安全管理,避免类似事故的再次发生。
事故调查组
2018年8月24日
主办单位:天津市滨海新区应急管理局
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