2018年6月6日15时20分左右，位于天津开发区第四大街10号，天津经济技术开发区国有资产经营公司投资改造的大陆汽车系统(天津)有限公司二期厂房内发生一起高处坠落事故，事故造成金某（男、50岁、河南省光山县人）一人死亡，直接经济损失120万余元。

事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求查明事故原因，做好死者家属安抚等善后工作，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，开发区管委会成立了由开发区安监局、公安开发分局、开发区总工会、开发区建设和交通局组成的天津龙昌建筑装饰工程有限公司“6·6”高处坠落一人死亡事故调查组，负责事故调查工作，并邀请市纪委驻开发区工委纪检监察组派员参与事故调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

大陆汽车系统(天津)有限公司位于天津开发区第四大街10号，其厂房产权所属单位为天津经济技术开发区国有资产运营公司，依据天津经济技术开发区管理委员会与大陆汽车系统（天津）有限公司签订的《投资协议》，天津经济技术开发区管理委员会按照大陆汽车系统（天津）有限公司的要求，为其定制和改造新项目所需的厂房。天津经济技术开发区管理委员会将此项目代建工作交由产权管理单位天津经济技术开发区国有资产经营公司负责具体实施。

2017年10月31日，天津经济技术开发区国有资产经营公司作为该项目的建设单位发布该项目施工招标公告，项目名称为“天津经济技术开发区国有资产经营公司大陆汽车厂房一二期改造项目”（以下简称“大陆汽车一二期改造项目”）。2018年2月12日，中国建筑第六工程局有限公司中标为此项目总承包单位；2017年10月24日，确定天津开发区泰达国际监理咨询有限公司为此项目的监理单位；2017年10 年15日，确定上海华东建设发展设计有限公司为此项目的设计单位；2018年4月18日，中国建筑第六工程局有限公司将此项目的装饰装修部分承包给天津龙昌建筑装饰工程有限公司。

（二）事故相关单位情况

1.天津经济技术开发区国有资产经营公司

天津经济技术开发区国有资产经营公司（下称国资公司）成立于1994年8月9日，注册地址为天津开发区宏达街19号，统一社会信用代码为91120116069872886K，法定代表人叶某，企业类型为有限责任公司，经济类型为全民所有制，行业类别为租赁和商务服务业，注册资本1580000万元人民币，经营范围主要为投资、参股及国有资产的股权管理；房屋租赁；设备租赁；基础设施开发；汽车租赁；会展和展览服务；科技企业孵化器；物业管理；知识产权服务（需凭许可证经营的项目除外）；房屋销售（不含房地产开发）。国资公司法定代表人、总经理叶某，负责公司运营管理工作，为公司主要负责人。

2.中国建筑第六工程局有限公司

中国建筑第六工程局有限公司（下称中建六局）成立于1987年4月27日，注册地址为天津市河东区八纬路219号，统一社会信用代码为911201161030636028，法定代表人吴某某，企业类型为有限责任公司，经济类型为国有经济，行业类别为建筑业，注册资本427794.64643万元人民币，经营范围主要为建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级：可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；机电安装工程施工总承包；钢结构工程专业承包；桥梁工程专业承包；公路路面工程专业承包；地基与基础工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包等。中建六局建筑业企业资质：证书编号D112020280，建筑工程施工总承包特级，公路工程施工总承包一级，机电工程施工总承包一级，桥梁工程专业承包一级，钢结构工程专业承包一级，公路路面工程专业承包一级，市政公用工程施工总承包特级；证书编号D212004261，地基基础工程专业承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，铁路工程施工总承包三级，隧道工程专业承包三级，环保工程专业承包三级，公路路基工程专业承包三级。安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2006〕CT0001501。事故发生时，中建六局总经理孙某某负责公司运营管理工作，为公司主要负责人。

3.天津龙昌建筑装饰工程有限公司

天津龙昌建筑装饰工程有限公司（下称龙昌公司）立于2013年6月5日，注册地为天津市滨海新区塘沽仕嘉花园1-1-812，统一社会信用代码91120116069872886K，法定代表人王某权，注册资本1000万元人民币，企业类型为有限责任公司，经济类型为私营经济，行业类别为建筑业。经营范围主要为房屋建筑工程、室内外装饰装修工程；市政工程、防腐、保温工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、建筑工程、园林绿化工程、水电安装工程（凭资质证经营）、建筑材料、装饰材料（瓷砖、地板、板材）批发兼零售、建筑工程设备租赁。龙昌公司建筑业企业资质：证书编号D212008139，建筑装修装饰工程专业承包二级。安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2017〕ZE0005931。龙昌公司法定代表人、总经理王某权，负责公司运营管理工作，为公司主要负责人。

4.天津开发区泰达国际咨询监理有限公司

天津开发区泰达国际咨询监理有限公司（下称泰达国际监理），成立于1994年7月8日，为有限责任公司。统一社会信用代码91120116239677830B，所属行业为租赁和商务服务业，注册资本1000万元人民币，法定代表人杨某某，注册地为天津开发区洞庭路66号3-第5层，经营范围：工程监理、咨询服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。建筑业企业资质：资质证书编号E112001880-4/2，房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，机电安装工程监理甲级。泰达国际监理法定代表人杨某某，负责公司运营管理工作，为公司主要负责人。

（三）项目招投标情况

国资公司于2017年10月31日发布施工招标公告（招标备案号12192017104014），组织该项目公开招标。2018年2月12日中建六局收到施工工程中标通知书，中标规模6862平方米，中标价格为人民币27273826元。2017年10月24日，泰达国际监理公司收到未招标通知书，确认其为此项目的监理单位，监理施工面积6862平方米；2017年10年15日，上海华东建设发展设计有限公司收到未招标通知书，确认其为此项目的设计单位；此项目施工招投标工作于2018年2月12日在天津开发区建设管理中心完成备案。

（四）施工合同签订情况

1.国资公司与中建六局施工合同

2018年3月1日，国资公司与中建六局签订《天津经济技术开发区国有资产经营公司大陆汽车一二期厂房改造项目施工合同》。其中合同协议书部分约定工程内容：项目占地面积5358平方米，改造面积6862平方米，主要为将原有库房区域改造成厂房区域3744平方米，将原有办公区区域改造成生产线区域445平方米，将原包装区区域改造成生产线区域1378平方米，将原库房2楼改造成办公区设备室1295平方米。合同专用条款16.1.2中约定本项目改造面积为5761平方米。中建六局的投标文件作为施工合同中的重要组成部分，包含事故区域的相关施工内容。

2.中建六局与龙昌公司专业分包合同

2018年4月18日中建六局与龙昌公司签订了《大陆汽车一二期改造项目装饰装修（包工包料）专业分包工程建设工程施工专业分包合同》合同价款2246785元，约定分包工程承包范围为图纸所含厂房内包括但不限于各种土建拆除、钢构拆除、砌筑、混凝土浇筑、隔墙、矿棉板吊顶、腻子涂料、窗、木门、栏杆等。包工包料，包工期，包质量，包安全、包文明施工，包政府相关管理部门办理行政审批费用，包政府相关管理部门罚款费用。根据工程量清单显示，事故区域的相关工程内容包含在此次施工范围之中。

3.委托监理合同签订情况

2017年11月20日，国资公司与泰达国际监理签订《天津市建设工程委托监理合同》，合同价款344000万元。监理（施工阶段）期限：自2017年11日20日至2018年8月31日；监理工程规模6862平方米。

（五）行政审批和许可情况

2018年4月1日，中建六局进驻“大陆汽车一二期改造项目”开始施工，截至事故发生时，中建六局已实际进场施工两个多月，建设单位国资公司未依照《中华人民共和国城乡规划法》《建筑工程施工许可管理办法》的规定，申请领取《规划许可证》《施工许可证》。

（六）施工图纸情况

上海华东建设发展设计有限公司（以下简称华东设计公司）分别于2017年8月4日及2017年9月26日完成大陆汽车厂房一二期改造项目全套施工图纸，包括建筑图共24张，皆显示事故发生位置（1/8b轴至1/9b轴楼梯间前室）为本次改造内容。

2017年10月27日天津市建科工程设计咨询服务有限责任公司（图纸审查单位，以下简称建科咨询）对以上全套施工图纸完成审查，出具《天津市建设工程施工图设计文件改造部位技术审查合格书》，审查编号17-1027-01，总建设面积为6862平方米。2018年3月15日华东设计公司根据国资公司要求，再次出具图纸《改造范围1F总体图》和《改造范围2F总体图》（图号均为A-01），其中《改造范围2F总体图》将事故发生位置（1/8b轴至1/9b轴楼梯间前室）划出本次改造范围。但华东设计公司未根据实际情况做出相应的变更声明，倒签图纸出图日期。2018年5月31日，国资公司仅凭《改造范围1F总体图》和《改造范围2F总体图》，要求建科咨询对图纸进行二次审查，建科咨询在未审查全部施工图纸的情况下，再次出具《天津市建设工程施工图设计文件改造部位技术审查合格书》，并将总建设面积变更为5761平方米，但审图日期仍标注为2017年10月27日，审查编号审图编号也未做更改，且未将两次审查结果中有冲突的图纸进行收回或宣布作废。另，国资公司作为项目建设单位也没有向施工单位、监理单位按流程办理图纸变更和确认手续。以上情况说明新出具图纸实质上并未替代原有图纸，且施工单位在施工过程中实际上仍按照原图纸设计进行了1/8b轴至1/9b轴楼梯间前室的施工作业内容。

（七）事故发生区域认定

国资公司项目招标文件以及与中建六局所签订的施工合同分部分项工程量清单中明确了事故发生区域的施工内容，国资公司下发的整套建筑图皆包括事故发生区域，对提出的缩小改造面积的变更图纸以及施工范围未与施工单位和监理单位履行变更和确认手续；中建六局与龙昌公司施工合同的施工内容包括事故区域施工内容，且现场施工过程中施工单位均按照图纸设计进行了事故区域（1/8b轴至1/9b轴楼梯间前室）施工作业内容。综上，认定事故区域的施工内容属于“大陆汽车一二期改造项目”内容的一部分。

（八）事故现场勘验情况

1.事故发生在位于天津开发区第四大街10号天津经济技术开发区国有资产经营公司投资建设的大陆汽车系统(天津)有限公司二期厂房二层楼梯间前室墙体改造过程中。楼梯间前室位于二期厂房东北侧位置，如图1所示。

                                          图1大陆汽车厂区鸟瞰图

2.楼梯间二层南侧为2米宽通道，通道南侧为建设中洗手间，楼梯间二层西侧为楼梯间前室。

3.收发货厂房楼梯间，内部楼梯踏步已全部拆除，形成一个宽3.4米，长6.7米，高10米的“井道”；楼梯间顶部为石膏板吊顶。如图2、图3所示。

4.楼梯间前室位于厂房二层长4米，宽2.4米，高5.8米，与楼梯间隔墙高度3.98米。

5.楼梯间前厅搭设门式脚手架，长2米，宽1.3米，高3.8米。作业脚手板宽，作业脚手板距墙顶垂直高度差为0.18米。作业处无防护栏杆。

6.楼梯间顶部6块天花板缺失，一层底有天花板碎片18块。

7.死者坠落位置位于楼梯间一层底，血迹距北侧墙体0.36米，距西侧墙体0.84米。

                                                    图2事故现场平面图

                                              图3事故现场1-1剖面图

（九）事故死者金某情况

金某（身份证：413************），男，50岁，河南省光山县人，汉族，于2018年6月2日与龙昌公司签署劳动合同。2018年6月4日至事故发生时于“大陆汽车一二期改造项目”从事砌筑及模板支设工作。

2018年6月12日，经司法鉴定金某符合因创伤性休克死亡。

（十）事故报告情况

事故发生后，事故相关单位均未在规定时限内向安全生产监督管理部门或负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。国资公司、中建六局项目负责人于次日凌晨3时许前往开发区安监局说明了事故发生情况。

二、事故发生经过及善后处理情况

2018年6月6日下午13时左右龙昌公司排金某在大陆汽车系统(天津)有限公司二期厂房二楼楼梯间前室位置进行构造柱支设模板工作，如图4所示。下午15时左右金某在支模作业时离开脚手架，踩到楼梯间顶部石膏顶板，坠落至一层地面。楼梯间顶部石膏吊顶距一层地面约10米。事发后作业人员将金某抬至厂院，并拨打120急救电话，金某经120抢救无效死亡。

图4作业现场情况模拟图

开发区安监局于6月7日0时46分，接25201111事故报告后，开发区安监局主要负责人及执法人员立即赶赴事故现场调查核实事故情况，要求涉事公司安抚好死者家属，妥善处理善后事宜。龙昌公司于2018年6月11日与死者家属签订了赔偿协议书，并完成了赔偿相关事宜。

三、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

龙昌公司员工金某在登高作业支设二楼楼梯间前室（施工图纸1/8b轴至1/9b轴楼梯间前室）构造柱模板过程中，踩空楼梯间顶部石膏顶板，坠落至一层地面（高度差约10米），是造成此次死亡事故的直接原因。

（二）间接原因

1.中建六局安全管理问题

（1）中建六局未履行总承包单位的安全管理责任。中建六局在建设单位未申领《施工许可证》的情况下，违规进场施工。在项目改造施工前未对危险作业人员进行针对性安全技术交底，未告知其作业过程中存在的安全风险，对施工人员开展三级教育不到位，施工人员安全意识差；施工现场楼梯间前室（1/8b轴至1/9b轴楼梯间前室）位置砌筑施工无施工方案，没有对拆除楼梯后所形成的“楼梯井”采取防坠落的安全技术防护措施；施工管理过程中未有效开展隐患排查治理工作，未及时消除楼梯间施工作业无防护措施的安全隐患；未为从业人员提供合格的劳动防护用品（安全带），并监督、教育其正确佩戴、使用；项目经理于海江未常驻现场办公，未落实项目负责人施工现场的管理职责。

（2）中建六局对公司所属项目部的管理不力，对改造项目部项目经理未到岗履职问题失察，导致项目部隐患排查不到位、安全管理制度以及责任不落实等问题不能及时发现、及时整改。

2.龙昌公司安全管理问题

（1）龙昌公司施工项目安全管理缺失。该公司施工项目未设立专门的安全生产管理机构，未配备专职安全员，未制定安全教育培训、管理制度，未建立安全生产责任制度，并定期进行考核；龙昌公司安全培训教育不到位，未对作业人员进行三级安全教育，未对其进行针对性安全技术交底，未告知其作业过程中存在的安全风险，作业人员没有安全意识；龙昌公司未采取防止发生高处坠落事故的有效防范措施，未向从事高处作业的金某提供安全带，并督促、教育其正确佩戴、使用，施工现场没有开展隐患排查治理工作。

（2）龙昌公司主要负责人未履行安全生产职责。龙昌公司主要负责人王某权不了解主要负责人的法定安全职责。未组织制定本单位安全教育培训、隐患排查治理制度等安全生产管理制度，未组织建立安全生产责任制，未督促、检查本单位施工现场的安全生产工作，并及时消除楼梯间无防护措施、员工未系安全带等生产安全事故隐患。

3.泰达国际监理安全管理问题

泰达国际监理未认真履行有关监理职责。泰达国际监理在项目未办理施工许可证的情况下，同意施工单位进场开展施工作业；没有开展有效的安全监督检查工作，对施工项目施工过程中楼梯间缺少安全网防护措施、现场作业人员登高作业未系安全带等重大隐患问题未发现并制止，对施工单位存在对作业人员安全培训教育不到位，缺少针对性安全技术交底的行为监督不力。

4.国资公司安全管理问题

国资公司作为“大陆汽车一二期改造项目”的建设单位，组织施工前未按照有关法律规定向行政审批部门申领《规划许可证》《施工许可证》，未办理工程质量、安全监督手续；未对项目设计图纸的施工内容进行变更和确认，对项目管理混乱。

（三）事故性质

经调查，天津龙昌建筑装饰工程有限公司“6·6”高处坠落一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对中建六局的责任认定和处理建议

中建六局未认真落实企业安全生产主体责任，隐患排查工作及安全教育培训未有效开展。安全管理制度未有效落实、对作业人员安全技术交底落实不到位,项目负责人未落实施工现场的安全管理职责。该公司对事故的发生负有责任，建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对中建六局处49万元罚款的行政处罚。

（二）对中建六局相关人员的责任认定和处理建议

中建六局主要负责人孙某某，未有效督促、检查本单位施工项目的安全生产工作，及时消除各类生产安全事故隐患，导致事故发生。建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对孙某某处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。另，中建六局主要负责人孙某某，未按《生产安全事故调查和处理条例》的规定时限上报事故情况。建议由开发区安监局依据《生产安全事故调查和处理条例》的相关规定，对孙某某处上一年年收入百分之六十罚款的行政处罚。合计对孙某某处上一年年收入百分之九十罚款的行政处罚。

中建六局“大陆汽车一二期改造项目”项目经理于海江，未落实建筑施工项目负责人现场带班工作，履行安全管理职责不到位，建议对于海江给予记过处分。

（三）对龙昌公司的责任认定和处理建议

龙昌公司在施工项目的安全管理缺失，未设立专门的安全生产管理机构，未配备专职安全员、未制定各项安全管理制度以及安全生产责任制；施工作业现场未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全带），并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用。该公司对事故发生负有责任，建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对龙昌公司处49万元罚款的行政处罚。

（四）对龙昌公司主要负责人王某权的责任认定和处理建议

龙昌公司主要负责人王某权，未组织建立、健全本单位安全生产责任制；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对王某权处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（五）对泰达国际监理的责任认定和处理意见

泰达国际监理对项目监督检查不力，在项目未办理工许可证的情况下，同意施工单位进场施工；项目施工过程中未发现大陆汽车系统（天津）有限公司二期厂房楼梯间缺少防护措施、未发现现场作业人员在缺少必要劳动防护用品的情况下进行施工作业；对施工单位存在对作业人员安全培训教育不到位，缺少针对性安全技术交底的情况监督不力，未能及时发现并消除事故隐患，未履行监理职责，对事故发生负有责任。建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对泰达国际监理处34万元罚款的行政处罚。

（六）对泰达国际监理主要负责人杨某某的责任认定和处理建议

泰达国际监理主要负责人杨某某，未有效督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生事故。建议由天津经济技术开发区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对杨某某处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（七）对国资公司相关人员的责任认定和处理建议

国资公司总经理叶某，作为“大陆汽车一二期改造项目”建设单位主要负责人，对本单位组织施工前未申请领取《规划许可证》《施工许可证》，未办理工程质量、安全监督手续等重大管理漏洞失察，对事故的发生负有管理责任，建议对叶某给予记过处分。

国资公司工程部部长陈某某作为建设单位项目负责人未认真履行本岗位安全生产职责，在项目未取得施工许可证情况下组织施工单位进场施工，对事故发生负有管理责任。建议对陈某某给予记过处分。

五、事故防范措施建议

（一）龙昌应认真吸取事故教训，加强本公司的安全生产管理工作。设置安全生产管理机构，配备专职安全管理人员。制定各项安全管理制度和岗位责任制度，强化安全教育培训，提高作业人员的安全技能和素质，严格落实企业的安全生产主体责任。

（二）龙昌公司应加强施工现场的安全管理。做好安全风险辨识，加强隐患排查治理工作，采取有效的安全预防措施，做好安全技术交底工作，为作业人员配备符合规定的个人防护用品，并监督检查其正确使用。

（三）中建六局要认真落实企业安全生产主体责任，有效落实建筑施工企业负责人及项目负责人现场带班制度，加强对所属项目监督检查力度，严抓安全制度落实。

（四）中建六局应加强对分单位安全生产情况的审查力度，杜绝将工程项目发包给不具备安全生产条件的单位，施工作业现场要加强隐患排查治理工作，采取有效的安全预防措施，做好安全技术交底工作。

（五）泰达国际监理要认真落实《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，认真履行对所承包工程的监理职责，加强对施工过程中重点部位和薄弱环节的隐患排查和监督检查工作；加强对监理人员安全意识和责任意识的教育，制止施工过程中存在的违章行为。

（六）国资公司应依据相关规定领取施工许可证、规划许可证，办理施工项目质量安全监督手续；加强对施工项目安全管理，重视本单位安全生产工作。

                                                                 天津龙昌建筑装饰工程有限公司

                                                                “6·6”高处坠落一人死亡事故调查组

                                                                        2018年9月30日