2018年4月17日11时30分左右，保定红耀长新商贸有限公司在天津国电津能滨海热电有限公司粉煤灰车间装车作业区，发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失110.72万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，经天津市滨海新区人民政府批准，成立了由区安全监管局、区监察部门、区总工会和北塘街道办事处等部门组成的保定红耀长新商贸有限公司“4·17”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

保定红耀长新商贸有限公司（以下简称红耀长新公司）成立于2012年7月30日，公司类型为有限责任公司（私营企业），营业执照注册号为91130605050990831Q；注册资本：500万元；法定代表人：王某某；注册地址：保定市朝阳北大街1898号电谷源盛商贸大厦B座；经营范围：粉煤灰、石膏、水泥、五金产品销售等。

（二）相关单位情况

天津国电津能热电公司（以下简称热电公司）成立于2010年08月1日，公司类型为有限责任公司（国有企业），统一信用代码为9112011655946210XF；注册资本：58400万元人民币；法定代表人：丛某某；注册地址：天津市滨海新区塘沽北塘馨宇家园小区泰山路1-18号；经营范围：火力发电、供热以及相关产品开发和生产经营。

（三）产品买卖情况

红耀长新公司购买热电公司生产过程中产生的废弃物料脱硫石膏，于2017年6月与热电公司签订了《脱硫石膏销售合同》。红耀长新公司承担脱硫石膏的装卸、运输、车辆及费用。

（四）肇事车辆情况

肇事车辆为天津柳工机械有限公司生产的柳工牌CLG855装载机，整备质量16300kg，出厂日期为2011年，产权单位：红耀长新公司，红耀长新公司雇佣王某某（持机动车C类驾照）驾驶该装载机。

事故发生后，区安全监管局委托天津市滨海新区塘沽特种设备监督检验所依据国家相关规定对肇事车辆进行鉴定。经鉴定：发现该车辆在斜坡上作业时将驻车制动装置释放后，车辆行车制动装置工作异常，无法实现有效制动。经车辆制动性能实验测量，制动距离为4.8米，制动向左跑偏200毫米，制动性能不符合要求，车辆后转向灯失灵，车辆照明装置失灵，车辆倒车蜂鸣器失效，车辆警示喇叭失效，车辆左前侧、右前侧轮胎破损。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年4月17日上午9时，红耀长新公司王某某驾驶装载机在热电公司石膏粉库开始装车作业，先后装完两车石膏粉。11时30分左右，热电公司现场值班员刘某某离开现场到办公室给已装完货的第二车开票，此时，红耀长新公司雇佣的牌照号为冀FH4237（挂车牌照号为冀F8E81挂）的货车停在石膏库门口的东西向马路上，车头朝西准备装货，王某某驾驶装载机铲起石膏粉（约4吨）从库门驶出（下坡），距装货的车1.115米（装载机左前轮边缘距货车右侧面）时，举起铲斗准备装车，这时货车司机王某飞让王某某先暂停作业，王某飞说要把车厢内的绳子拿出来，王某某踩住刹车停止作业，大约一分钟后装载机发生溜车，装载机的右前轮将在货车右侧电瓶附近的王某飞撞伤。

（二）事故处置情况

王某某发现溜车撞到王某飞后，急忙倒车停稳后，下车观察王某飞情况，发现王某飞瘫坐在地上，头部和地上有血迹，王某某立即拨打了120急救电话和110报警电话，120急救车将王某飞送往泰达医院抢救，经抢救无效死亡。热电公司向滨海新区安全生产监督管理局上报了事故，并对事故现场进行了保护。

2018年4月18日，红耀长新公司与死者家属达成善后赔偿协议，赔偿家属75万元，善后工作已妥善完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死亡人员：王某飞，男，57岁，身份证号132430xxxxxxxx，河北省涿州市松林店镇人。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定，核定事故造成的直接经济损失为110.72万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

王某某驾驶装载机在石膏粉库门前坡道暂停作业时，未拉驻车制动装置（手刹），由于车辆行车制动装置存在工作异常，发生溜车，导致事故发生。

（二）间接原因

红耀长新公司落实安全生产主体责任缺失。

1．未建立健全安全生产责任制和安全操作规程，安全生产管理无章可循。

2．未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。

3．未建立隐患排查制度、采取技术、管理措施，及时发现并消除装载机存在的行车制动装置工作异常，无法实现有效制动，制动性能不符合要求，车辆后转向灯失灵，车辆照明装置失灵，车辆倒车蜂鸣器失效，车辆警示喇叭失效，车辆左前侧、右前侧轮胎破损及装石膏粉作业中的事故隐患。

4．装载机司机王某某在监护人员不在场的情况下，擅自作业。

（三）事故性质

经调查认定，保定红耀长新商贸有限公司“4·17”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.王某某，红耀长新公司员工，负责该公司在热电公司作业的操作和管理工作。缺乏基本的安全操作技能和安全防范意识，在发现装载机存在车辆照明装置、车辆倒车蜂鸣器、车辆警示喇叭失效等事故隐患的情况下，未及时进行整改，仍然驾驶装载机作业；在坡道驻车时未拉驻车制动装置（手刹）。其行为违反了《安全生产法》第五十四条、第五十六条之规定。对于事故的发生负有直接责任，建议红耀长新公司给予内部处理。公安机关已对其立案调查。

2.王某某，红耀长新公司法定代表人，安全生产第一责任人。履行安全管理职责不到位。未建立健全安全生产责任制和安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未组织人员对安全设备进行经常性维修、保养，并定期检测，保证正常运转；未建立隐患排查制度、采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患对事故发生负有领导责任。其行为违反《安全生产法》第十八条第（一）（二）（三）（五）（六）项的规定，建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2017年年收入30%的罚款，即0.72万元。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

红耀长新公司落实安全生产主体责任缺失。未建立健全安全生产责任制和安全操作规程，安全生产管理无章可循；未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施；未建立隐患排查制度、采取技术、管理措施，及时发现并消除装载机存在的行车制动装置工作异常，无法实现有效制动，制动性能不符合要求，车辆后转向灯失灵，车辆照明装置失灵，车辆倒车蜂鸣器失效，车辆警示喇叭失效，车辆左前侧、右前侧轮胎破损及装石膏粉作业中的事故隐患；装载机司机王某某在监护人员不在场的情况下作业。其行为违反《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款之规定，对事故发生负有管理责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对红耀长新公司处以35万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

红耀长新公司要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，认真学习《安全生产法》等法律法规。一是要建立、健全安全生产责任制，制定完善安全生产规章制度和安全操作规程；二是要加强安全设备的管理，必须对安全设备进行经常性维护、保养，保证正常运转，并做好相关记录，杜绝设备“带病”使用；三是要加强作业人员的安全教育和培训工作，提高作业人员的安全操作技能；四是要建立隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；五是作业人员要认真落实监护作业要求，杜绝无监护作业；六是要向外来拉货的车辆司机告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。

红耀长新公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送滨海新区安全监管局。

                                                                                                                             保定红耀长新商贸有限公司

                                                                                                                          “4.17”一般车辆伤害事故调查组

                                                                                                                                  2018年6月14日