2018年4月6日15时40分左右，天津开发区永道市政工程有限公司在位于天津开发区第三大街泰达心血管医院门前车行道上进行沥青混凝土铺筑过程中发生一起车辆伤害事故，事故造成余某（男、57岁、湖北省公安县人）一人死亡，直接经济损失210余万元。

事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，开发区管委会成立了由开发区安监局、公安开发分局、开发区总工会、开发区建设和交通局等部门组成的天津开发区永道市政工程有限公司“4·6”车辆伤害一人死亡事故调查组，开展事故调查工作，并邀请市纪委驻开发区工委纪检监察组派员参与事故调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

截至2017年底,天津开发区东区的道路、桥梁等市政道路等维修、养护工作均由天津泰达市政有限公司负责，由当时的开发区公用事业局委托并签订相关协议。2018年，天津泰达市政有限公司在未获得开发区市政道路产权管理单位委托的情况下，自行将开发区东区道路、桥梁、管道养护工程以直接委托的形式发包给其全资子公司天津开发区永道市政工程有限公司承包。其项目名称为《开发区东区2018年道路、桥梁、管道养护工程》，合同签订日期为2017年12月28日，合同工期为2018年1月1日至2018年12月31日，工程地点为开发区东区，工程造价为肆仟万元人民币。2018年3月下旬,天津泰达市政有限公司设施管理部工作人员在对开发区道路进行巡查过程中，发现天津开发区第三大街新城东路至北海路路段的路面出现破损部位，天津泰达市政有限公司在未征得相关部门同意的情况下，自行组织对该路段进行养护维修施工，并将施工内容交由天津开发区永道市政工程有限公司负责具体实施。2018年4月6日，天津开发区永道市政工程有限公司根据天津泰达市政有限公司下达的《天津经济技术开发区市政设施养护维修计划（道桥部分）》（2018年4月）及《2018年4月道路养修计划明细》的要求，对第三大街新城东路至北海路路段进行道路养护、维修施工。发生事故的施工项目属于《开发区东区2018年道路、桥梁、管道养护工程》中的一部分。

（二）天津泰达市政有限公司概况

天津泰达市政有限公司（下称泰达市政公司）成立于1991年5月8日，位于天津开发区盛达街45号，统一社会信用代码为9112011610431352XF，法定代表人吕某某，注册资本伍仟捌佰伍拾万元，企业类型为有限责任公司（法人独资），其前身为天津泰达市政公司，该公司于2017年3月8日经天津市市场和质量监督管理委员会核准变更企业名称为天津泰达市政有限公司。经营范围主要为市政工程建设；市政道路、管道、涵洞、隧道、桥梁及附属设施的检测、维修、管理、养护；公路养护；小区、厂院、甬道、庭院工程、市政给排水工程建设、养护、维修等。泰达市政公司法定代表人、经理吕某某全面负责公司运营管理工作，为公司主要负责人。

（三）天津开发区永道市政工程有限公司概况

天津开发区永道市政工程有限公司（下称永道公司）成立于1991年4月19日，位于天津开发区市政分公司泵站，统一社会信用代码为9112011610431387XM，法人股东为天津泰达市政有限公司，法定代表人段某某，注册资本贰仟万元，企业类型为有限责任公司（法人独资），其前身为天津开发区市政工程修建服务公司，该公司于2017年3月23日经天津市市场和质量监督管理委员会核准变更企业名称为天津开发区永道市政工程有限公司。永道公司建筑业企业资质为市政公用工程施工总承包贰级（证书编号：D212001811）,安全生产许可证编号为（津）JZ安许证字〔2013〕CE0003483，许可范围为“建筑施工”，从业人员100人。经营范围主要为市政工程建设；市政、公路、道路、管道、涵洞、隧道、桥梁及附属设施的检测、维修、管理、养护；小区、场院、甬道、庭院工程；市政给排水工程修建、养护、维修等。永道公司法定代表人、经理段某某全面负责公司运营管理工作，为公司主要负责人。

（四）事故车辆情况

发生事故的压路机品牌为戴纳派克，型号为CC522，车辆系列号为42920523，发动机系列号为21555359，购车日期为2003年7月18日，购车单位为永道公司，车长5.09米，宽2.09米，车高3.04米，车轮长1.95米，车轮直径1.39米，操作重量为11.75吨。参照GB/T8511-2005《振动压路机》中4.4节表2中的规定，事故车辆属于中型压路机范围。事故车辆照片如下图所示：

图1 CC522型压路机照片及其铭牌

（五）事故死者余某情况

余某（身份证：421022xxxxxxxxxxxx），男，57岁，湖北省公安县人，汉族，自2013年12月起至事故发生时一直任永道公司安技部部长。余某于2006年7月18日取得《建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》，证书编号：津建安C（2006）0010558，有效期至2018年7月8日，事故发生时该证书处于有效期内。

经司法鉴定余某符合钝性外力致颅脑损伤死亡。

（六）事故现场勘验情况

1.事故发生地位于天津经济技术开发区第三大街,泰达心血管医院南侧市政道路维修施工现场，事故发生具体位置位于泰达心血管医院南侧第三大街的西门西南角位置。

2.维修路面作业面为第三大街北侧半幅，作业面南北方向宽4.8米，作业面北侧距第三大街北侧路牙石0.6米，南侧与第三大街道路中心距离2.9米；东西方向长191米。作业面西侧至第三大街由东向西车道新城东路与第三大街交叉口停止线位置，作业面最东侧东北角至泰达心血管医院南侧第三大街东门东侧安防监控直线距离13.7米。

3.据事故现场监控录像显示，事发时压路机由西向东倒车行驶，死者余某站立于施工作业面南侧边缘位置背对压路机行驶方向，压路机倒车行驶过程中发生碾压，将余某碾压致死。

4.压路机停车后，压路机车体东北边缘距离路牙石3.9米，压路机西北边缘距路牙石3.9米，压路机东北角距离泰达心血管医院门路东南侧路灯杆18.5米。死者余某距压路机西南角直线距离2.1米。现场照片及示意图如下图所示：

图2 事故现场示意图

图3 事故发生后现场勘验示意图

图4 事故发生前压路机和余某位置

图5 事故发生后压路机和余某位置

二、事故发生经过及善后处理情况

2018年4月6日8时30分，永道公司项目一部部长陈某、施工队长樊某某组织十余名施工人员及摊铺机、压路机等工程机械设备进入第三大街，准备对北海路至新城东路路段进行养护、维修。由于4月6日当天原CC522中型压路机驾驶员朱某某请假，施工队长樊某某临时决定让原驾驶CC92轻型压路机的驾驶员胡某某接替朱某某，操作CC522中型压路机对新铺设路面进行碾压作业。14时40分左右施工队开始进行沥青混凝土摊铺作业，15时40分左右，胡某某驾驶CC522中型压路机由西向东倒车对新铺设路面进行碾压的过程中，将背对压路机行驶方向正在路面上巡查行走的永道公司安技部部长余某碾压，当场死亡。

天津开发区安监局于2018年4月6日16时38分左右，接到天津泰达市政有限公司关于该事故的报告后，开发区管委会分管安全生产工作的领导，安全监管局、管委会办公室（应急办）、建设和交通局等相关部门主要负责人立即赶赴事故现场调查核实事故情况，要求永道公司安抚好死者家属，妥善处理善后事宜，该公司于2018年6月14日完成了死者家属赔偿等善后工作。

三、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

永道公司压路机驾驶员胡某某在驾驶压路机对新铺设沥青混凝土路面进行碾压的过程中，将本公司安技部部长余某碾压，当场死亡，是本事故的直接原因。

（二）间接原因

1.泰达市政公司擅自组织施工，施工现场未进行有效的隐患排查工作。

泰达市政公司在未获得开发区市政道路产权管理单位委托的情况下，自行将施工内容交由永道公司具体实施；该公司作为施工的实际组织者和永道公司的实际控制单位，施工项目占用、挖掘道路前未按照《道路交通安全法》《城市道路管理条例》等规定征得相关部门同意，擅自组织施工；该公司未按照本公司的《作业安全管理、相关方及外用工管理制度》规定要求，对永道公司的安全教育培训工作进行有效监督、检查；对施工现场存在的临时调岗、未安排指挥人员、违章指挥、违反操作规程等事故隐患未及时发现并采取有效措施防止事故发生,未对施工项目的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

2.永道公司安全管理问题

（1）永道公司作业人员违章操作。该公司压路机驾驶员胡某某在路面碾压过程中未按规定在压路机启动前对压路机周围障碍物和人员等隐患进行有效排查,作业中疏于观察，未发现作业面人员及障碍物变化情况，超速驾驶压路机将作业现场的余某碾压致死,严重违反操作规程。该公司安技部部长余某，作为现场安全员未按规定正确穿戴和使用反光背心等劳动防护用品，随意在压路机行驶路线上走动。该公司作业人员未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，导致了此次事故的发生。

（2）永道公司施工作业现场安全管理混乱。该公司在施工项目未征得相关部门同意的情况下擅自进行占路、掘路施工作业；未按要求在道路施工过程中安排专人指挥设备作业；在原CC522型压路机驾驶员请假的情况下，施工队长随意安排无熟练驾驶操作经验的作业人员操作CC522型压路机进行碾压作业；施工过程中，多台机械设备和人员交叉作业，未安排人员统一管理；公司各级安全交底流于形式，现场负责人和施工人员不能按照交底内容落实各项措施，现场负责人施工现场管理职责未落实。上述施工现场存在的隐患在该公司《路面维护安全操作规程》和2018年4月4日《安全技术交底会议纪要》等文件中均有相关规定，该公司未有效落实公司相关制度及要求，在施工前没有确认各项安全措施是否到位的情况下，盲目施工，作业现场管理混乱。

（3）永道公司安全管理不到位。一是该公司岗位技能及安全培训不足，员工安全意识淡薄。该公司将所有机械设备操作人员都归为工人岗，未根据机械设备类型设置工作岗位，未组织公司内部员工岗位技能和安全教育培训考核；对临时调整工作岗位的压路机驾驶员胡某某未进行相应的安全、技术操作规程培训；该公司安全教育走过场，以会议代替培训，现场作业人员未真正掌握道路施工安全的基本要求及安全技术交底的具体内容。二是该公司安全生产责任制不健全。该公司主要负责人安全生产职责未根据法律法规进行制定，主要负责人不了解自己的安全生产职责内容；未按法律规定职责推动本单位隐患排查治理工作；未建立健全全部工作岗位及从业人员的安全生产责任制并定期考核。三是该公司未有效开展隐患排查治理工作。该公司未及时排查发现施工现场没有专人指挥设备作业、无关作业人员随意走动、安全技术交底内容不落实等现场事故隐患，没有采取相应的措施进行事故预防工作；该公司对隐患排查治理工作的理解不到位，仅停留在对施工现场一般检查层面，对本单位安全生产责任制不健全、培训教育缺失、安全技术交底措施不落实、施工现场安全管理混乱等根源性问题未全面开展隐患排查治理工作。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定天津开发区永道市政工程有限公司“4·6”车辆伤害一人死亡事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对泰达市政公司的责任认定和处理建议

泰达市政公司在未获得开发区市政道路产权管理单位委托的情况下，自行组织对开发区道路进行养护维修施工；施工项目占用、挖掘道路前未征得相关部门同意，擅自安排施工；未按要求对永道公司的安全教育培训工作进行有效监督、检查；未及时发现施工现场各种事故隐患，并采取有效措施防止事故发生。该公司对事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对泰达市政公司处49万罚款的行政处罚。

（二）对永道公司的责任认定和处理建议

永道公司在施工项目未征得相关部门同意的情况下擅自进行占路、掘路施工作业；该公司安全生产责任制、规章制度及操作规程不健全，未实行全员安全生产责任制并定期考核；施工作业现场未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未有效组织施工作业人员安全培训教育，特别是未对临时调整工作岗位的作业人员进行岗位安全操作规程的培训并掌握本岗位的安全操作技能；施工现场未按照安全技术交底要求施工作业，员工作业严重违反操作规程，安全管理混乱。该公司对事故发生负有责任，建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对永道公司处49万罚款的行政处罚。

（三）对泰达市政公司主要负责人吕某某的责任认定和处理建议

泰达市政公司主要负责人吕某某，对本单位在施工项目未获得开发区市政道路产权管理单位委托的情况下自行组织施工，施工项目占用、挖掘道路前未按要求征得相关部门同意等重大管理漏洞失察，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对吕某某处上一年年收入百分之三十（即96646.2元）罚款的行政处罚。建议对吕某某给予记过处分。

（四）对永道公司主要负责人段某某的责任认定和处理建议

永道公司主要负责人段某某，对本单位在施工项目未征得相关部门同意的情况下擅自进行占路、掘路施工等工作失察；未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定并落实本单位安全生产教育和培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对段某某处上一年度年收入百分之三十（即74139元）罚款的行政处罚。建议对段某某给予记过处分。

（五）对泰达市政公司其他人员的责任认定和处理建议

对泰达市政公司设施管理部部长侯晓萌的责任认定和处理建议

泰达市政公司设施管理部部长侯晓萌，作为项目负责人，未有效督促、检查施工单位的安全培训教育工作；未督促、检查负责项目的安全生产工作，未及时发现施工现场各种事故隐患并采取有效措施防止事故发生；未认真履行本岗位安全生产职责，建议对侯晓萌给予警告处分。

（六）对永道公司其他责任人员的责任认定和处理建议

1.对永道公司压路机驾驶员胡某某责任认定和处理建议

永道公司压路机驾驶员胡某某，因涉嫌刑事犯罪，于2018年4月7日被公安机关立案侦查，同日被取保候审。

2.对永道公司安技部部长余某的责任认定和处理建议

永道公司安技部部长余某，作为该公司安全生产归口部门负责人和项目安全员，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，随意在压路机行驶路线上走动；未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现施工现场各种事故隐患并采取有效措施防止事故发生，未认真履行本岗位安全生产职责，对事故发生负有责任，因其在事故中死亡，建议免予责任追究。

3.对永道公司副经理李某某的责任认定和处理建议

永道公司副经理李某某，作为该公司分管生产经营和安全生产的负责人，未督促落实公司各项安全生产规章制度，未督促检查施工项目的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对该公司施工项目安全管理工作不到位，未认真履行本岗位安全生产职责，建议对李某某给予警告处分。

4.对永道公司项目一部部长陈某的责任认定和处理建议

永道公司项目一部部长陈某，作为该施工项目归口部门的负责人和项目经理,未督促落实作业班组安全生产教育活动内容，未对临时调整工作岗位的作业人员进行安全和技能的培训考核，安全技术交底不到位；未组织检查负责项目的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患；未落实公司各项安全生产规章制度，对施工项目作业现场安全管理不到位；未认真履行本岗位安全生产职责，建议对陈某给予记过处分。

5.对永道公司工程管理部部长孔某某的责任认定和处理建议

永道公司工程管理部部长孔某某，作为该公司作业人员的管理部门负责人，未组织并落实作业人员的安全培训教育工作，特别是未对临时调整工作岗位的作业人员进行技能和安全的培训考核；未落实公司各项安全生产规章制度和安全技术交底中的内容，受交底人与实际施工人员不符；未认真履行本岗位安全生产职责，建议对孔某某给予警告处分。

6.对永道公司项目一部副部长、施工队长樊某某的责任认定和处理建议

永道公司项目一部副部长、施工队长樊某某，未落实公司施工现场的各项安全生产规章制度和安全技术交底中的内容，未安排专人指挥作业机械车辆；在未对临时调整工作岗位的作业人员进行技能和安全的培训考核的情况下，随意安排无熟练驾驶操作经验的作业人员操作压路机进行碾压作业，违章指挥；未对施工现场的安全生产工作进行检查，并及时消除生产安全事故隐患，未认真履行本岗位安全生产职责，建议对樊某某给予撤职处分。

五、事故防范措施建议

（一）泰达市政公司应认真吸取事故教训，加强对本单位施工项目的安全管理和协调，加强对施工单位现场的安全管理，确保施工单位管理人员配置到位，安全技术措施落实到位，强化安全检查，实施有效监管，防止事故再次发生。

（二）永道公司应认真吸取事故教训，查找原因，建立健全安全生产责任制和各项安全生产规章制度，完善各岗位安全操作规程，严格落实企业安全生产主体责任。

（三）永道公司要全面开展安全管理和施工作业等方面的隐患排查治理工作，严格落实工程机械设备作业安全防范措施，制定整改方案并认真落实，杜绝事故再次发生。

（四）永道公司要制定培训计划，做好本单位各级人员的安全技术培训和考核工作，特别是要加强施工现场调整工作岗位人员的安全教育培训考核工作，提高全员的安全意识。

（五）天津泰达投资控股有限公司作为泰达市政公司上级主管单位，要吸取事故教训，举一反三，全面分析安全生产基层基础工作存在的问题，研究制定相应的对策措施，进一步提升所属企业的安全生产水平，督促所属企业完善安全生产责任制和各项安全规章制度，采取有效措施加强工程项目管理。

（六）此次事故暴露出开发区市政领域相关单位在风险辨识管控、隐患排查治理和安全生产教育培训等关键环节还存在漏洞。建议开发区市政主管部门认真落实开发区安全生产责任制相关规定以及开发区工委、管委会关于开展安全生产大检查、安全生产双重预防机制建设等具体工作要求，加强市政领域安全生产管理，确保安全生产形势稳定。

                                             附件：天津开发区永道市政工程有限公司“4·6”车辆伤害一人死亡事故调查组名单

                                                                                                              天津开发区永道市政工程有限公司

                                                                                                              “4·6”车辆伤害一人死亡事故调查组

                                                                                                                         2018年7月27日

                                                                                          天津经济技术开发区安全生产监督管理局   2018年7月27日印发