2018年10月19日9时30分左右，位于滨海新区中塘镇的天津市亚东化工有限公司发生一起一般其他伤害事故，造成一人死亡。直接经济损失约156.8万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区总工会、中塘镇人民政府等部门组成的天津市亚东化工有限公司“10·19”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监察部门派员参加，开展事故调查工作。同时聘请了化工专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本概况

天津市亚东化工有限公司（以下简称亚东化工）。

亚东化工成立于1988年10月24日，为有限责任公司。统一社会信用代码为91120116103697218Q；注册资本:1507.59万元人民币;法人代表：张某文；住所为天津市滨海新区中塘镇东河筒村；营业期限：1988年10月24日至长期；主要经营范围：直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐晒酸大红4BS、直接桃红12B、液体黄以及氯化钠生产经营等。

（二）事故发生部位情况

    事故发生在亚东化工综合车间直接耐晒黑G单元重氮化罐（以下简称重氮罐），该罐为常压罐，尺寸为直径2.8米、高度3.3米，材质为聚丙烯。该罐用于对硝基苯胺重氮化。2018年9月18日，该罐停止使用后，直接将罐口封闭，2018年10月改产品，重新启用该罐。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

亚东化工为重新启用重氮罐，10月18日下午16时左右，综合车间主任陈某增往重氮罐中加水，16时30分左右加满（因罐口位于罐盖与罐身连接处，罐盖有锥度，水只能加到罐口以下，实际罐口上部位置有空隙，未接触到水），然后其又往罐里加了100公斤的液碱，用于破坏重氮盐并进行浸泡。

10月19日7时50分左右，陈某增将重氮罐内的液体排放，随后车间班长薛某峰用水对罐内壁进行冲洗。

8时05分左右，公司安技部安全员朱某某对罐内的氧气浓度和有害气体进行了检测，检测合格并开具了受限空间作业证。

9时左右，陈某增安排张某某进罐清理罐内壁的对硝基苯胺重氮盐残渣，薛某峰负责在罐外监护，张某某穿戴防护用品进入罐中拿着铁铲进行清理，当清理到锥形罐顶一处未经碱水浸泡过的残留对硝基苯胺重氮盐时，罐内突然闪燃，发生事故。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，因罐中充满烟雾，无法救人，现场人员一方面立即接消防栓向罐内冲水，一方面切割罐体，然后将张某某救出送往医院抢救，经抢救无效死亡。

2018年10月22日，亚东化工与死者家属达成善后赔偿协议，赔偿家属130万元，善后工作妥善完成。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。死者信息：张某某，男，26岁，天津市大港中塘镇人，身份证号：120109xxxxxxxx，公司员工。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，直接经济损失约156.8万元人民币。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

由于重氮罐（反应釜）的结构问题，在用碱液清洗罐体时，未清洗到罐口以上部位，造成罐口以上部位内壁残留干燥的重氮盐，张某某用铁铲清理时，由于摩擦，重氮盐受热，造成闪燃。

（二）间接原因

1.亚东化工对重氮盐的特性掌握以及风险辨识不够，罐内清理重氮盐的具体操作规程欠缺，只是遵循《进入受限空间作业安全管理制度》。

2.10月18日用碱液清洗罐时，罐口以上部位未清洗置换到，罐口以上内壁存有对硝基苯胺重氮盐的残渣，未采取技术、管理措施及时发现并消除重氮盐残渣存在的事故隐患。

3.对作业人员的安全教育和培训不够，作业人员对对硝基苯胺重氮盐的特性、危险因素以及防范措施不够熟悉。

（三）事故性质

经调查认定，天津市亚东化工有限公司“10·19”一般其他伤害（闪燃）事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

亚东化工落实安全生产主体责任不到位，安全管理存在漏洞。对重氮盐的特性掌握以及风险辨识不够，罐内清理重氮盐的操作规程欠缺，只是遵循《进入受限空间作业安全管理制度》；10月18日用碱液清洗罐时，罐口以上部位未清洗置换彻底，罐口以上内壁存有对硝基苯胺重氮盐的残渣，未采取技术、管理措施及时发现并消除未清洗置换到的重氮盐残渣存在的事故隐患；对作业人员的安全教育和培训不够，作业人员对硝基苯胺重氮盐的特性不熟悉。其行为违反《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其罚款25万元人民币。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.张某文，亚东化工法人代表兼总经理，是安全生产第一责任人。组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不到位；组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。其行为违反《安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对其予以上一年年收入30%（1.8万元）的罚款。

2.薛某华，亚东化工生产部部长，负责公司安全生产、生产调配（运行、停产、转产等）以及生产部具体工作。

履行监督检查、制定修订安全操作规程、落实安全生产教育职责不到位，对事故发生负有领导责任。建议亚东化工依照内部规定对其进行处理。

3.陈某增，亚东化工综合车间主任，是车间安全生产第一责任人。在组织清理作业中，采取及时发现并消除未清洗置换到的重氮盐残渣的措施不到位，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局令第59号）及亚东化工《进入受限空间作业安全管理制度》5.2之规定，对事故发生负有直接领导责任。建议亚东化工依照内部规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

亚东化工要深刻吸取事故教训，举一反三，开展全面的事故隐患排查治理工作。一是要对重氮盐进行充分的风险辨识；二是在风险辨识的情况下，制定涉重氮盐生产、处置各环节的操作规程和应急预案；三是要严格有限空间作业管理，作业前要对作业现场进行严格检查，在确保符合《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局令第59号）规定的条件下方可作业；四是根据本公司生产特点，加强有针对性的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；五是加强安全检查工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；六是要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

亚东化工要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。

                                                                                                                                                                                   事故调查组

                                                                                                                                                    2018年11月22日