2017年11月30日15时左右，科尔沁左翼中旗恒顺达设备安装厂在位于古林街工业园区的科迈化工股份公司NS车间发生一起事故，事故造成2人受伤，截止到目前，直接经济损失约为202.4万元。

依据《天津市安全生产条例》等有关法律法规，区安全监管局会同古林街开展事故调查工作，聘请有关专家参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤过程和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

科尔沁左翼中旗恒顺达设备安装厂（以下简称恒顺达厂）。

恒顺达厂成立于2012年2月23日，个人经营企业。经营者：王慈海；经营地址：天津市滨海新区大港小王庄镇南和顺村四区22号；经营范围：化工设备制造、安装，电气焊维修，管道工程施工等。

（二）事故相关单位情况

科迈化工股份有限公司（以下简称科迈公司）。

科迈公司成立于2002年7月，为股份企业。注册资本：壹亿壹仟壹佰壹拾万元人民币；法定代表人：王树华；注册地址：天津市滨海新区大港古林工业区海欣路72号；从业人员：687人；经营范围：防老剂RD、促进剂：CZ、DZ、医药中间体MBT、碳酸锶及碳酸钡等生产经营。具有工业产品生产许可证和安全生产许可证，证书编号分别为（津）XK13-008-00034和（津）WH安许证字〔2006〕DG0004；具有危险化学品登记证，证书编号为120912034。

（三）业务承发包情况

科迈公司将公司设备检维修业务发包给恒顺达厂，双方签订了合同和安全协议。

（四）涉事车间有关设备检维修情况

事故发生在科迈公司NS车间，该车间氧化工序配有5台常压反应釜，分别为1#-5#反应釜，氧化反应过程尾气统一由吸收釜经水吸收后又组织排空。科迈公司根据生产需要，拟对NS车间吸收釜进行更换，更换工作由恒顺达厂组织人员实施。

二、事故发生经过

2017年11月30日上午，恒顺达厂施工人员将氧化工序旧水吸收釜（PVC材质）拆除移走，然后将新的水吸收釜（玻璃钢材质）安放到在指定的位置。水吸收釜就位后，NS车间安全员高用孝使用便携式可燃气体检测仪对新就位的水吸收釜进行检测，检查结果为水吸收釜内可燃气体超标，告知身旁的NS车间监火人杜林此处不准进行动火作业，同时告知恒顺达厂现场负责人胡聚金不准进行动火作业，当天开具的动火作业票动火内容也未包括此位置。当天下午15时左右，恒顺达厂施工人员张良健、常富在没有见到动火作业票的情况下，先使用角磨机切割水吸收釜水喷淋管线，然后使用电焊机点焊管接口时，引燃水吸收釜内残存可燃气体，导致水吸收釜内闪燃。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成常富、张良健2人重伤，其中常富右臂骨折（已出院），张良健腰椎骨折（医院治疗中）。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的标准和规定统计，截至目前核定事故直接经济损失约为202.4万元。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因确定过程

事故调查组在调查的基础上，认定事故发生的直接原因为事故当事人之一张良健在未开具动火作业票的情况下，操作角磨机导致水吸收釜内闪燃。但是，张良健在医院接受治疗期间又向调查组反映不同情况，调查组于2018年8月8日再次赴天津医科大学总医院对张良健进行补充调查，张良健自述，原笔录中叙述的其操作角磨机导致水吸收釜内闪燃不符合事实，实际是其操作电焊机点焊吸收釜水喷淋管线接口时造成的闪燃。

（二）事故直接原因

经调查认定，在未开具动火作业票的情况下，作业人员张良健在吸收釜安装过程中，使用电焊机点焊管接口时，引燃水吸收釜内残存的可燃气体，导致水吸收釜内闪燃。

（三）间接原因

1.恒顺达厂

安全教育不到位，虽然对作业人员进行过安全教育，但只停留到口头上，没有真正将安全教育落实到作业环节中去，特别是作业人员安全生产知识、安全操作技能掌握不够；检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未向作业人员如实告知水吸收釜内可燃气体超标情况和进行动火作业存在的危险因素。

2.科迈公司

对恒顺达厂现场作业安全检查不到位，未及时发现和消除违规动火行为。

（四）事故性质

经调查认定，科尔沁左翼中旗恒顺达设备安装厂“11·30”闪燃事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人员的处理建议

1.王慈海，恒顺达厂经营者，督促、检查本单位的安全生产工作不到位。未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有管理责任。建议由滨海新区安全监管局依照《安全生产法》第九十二条第一款的规定，对其处以上一年度年年收入30%的罚款。

2.张良健，恒顺达厂作业人员，在未开具动火作业票的情况下动火作业，对事故发生负有直接责任，建议恒顺达厂依照公司有关规定对其进行处理。

3.胡聚金，恒顺达厂现场管理人员，对施工现场安全管理不到位，建议恒顺达厂依照公司有关规定对其进行处理。

4.高用孝，科迈公司NS车间安全员，没有严格履行现场巡查管理职责，未有效制止违章作业，建议科迈公司依照公司有关规定对其进行处理。

5.李松，科迈公司NS车间主任，对施工现场安全管理不到位，建议科迈公司依照公司有关规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

（一）恒顺达厂

恒顺达厂要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻执行《安全生产法》等法律法规，切实履行企业安全生产主体责任。一是要加强对作业人员进行安全生产教育和培训，使作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；二是在施工作业时，要安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；三是要向作业人员如实告知作业中存在的危险因素、防范措施；四是要采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场的事故隐患。

（二）科迈公司

要深刻吸取事故教训，一是要强化动火等特殊作业的安全管理，要采取技术、管理措施，及时发现和制止违章作业行为，消除事故隐患；二是要进一步加强相关方施工过程中的风险识别、风险告知。

恒顺达厂和科迈公司要按照事故调查报告的处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施，并将落实情况报送区安全监管局备案。