2018年2月26日15时20分左右，天津市崇文机械装备制造有限公司在位于天津市滨海新区大港油田创业路的渤海石油装备（天津）新世纪机械制造有限公司抽油机制造厂院内发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约189万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区市场监管局、区监察部门、区总工会、海滨街等部门组成的天津市崇文机械装备制造有限公司“2•26”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1．天津市崇文机械装备制造有限公司（以下简称崇文公司）成立于2004年11月3日，为有限责任公司（私营企业，自然人独资），注册资本：600万元人民币；法定代表人：李某；注册地址：天津市津南区咸水沽镇周辛庄村（工业园区内）；经营范围：石油设备、钻采机械、金属结构、防腐设备制造、加工、安装、机械维修等。

2．渤海石油装备（天津）新世纪机械制造有限公司（以下简称新世纪公司）成立于1996年9月6日，为有限责任公司（国有企业，法人独资），注册资本：47101万元；法定代表人：苏某某；地址：天津大港油田幸福路；经营范围：石油钻采设备、通用机械产品、建筑机械、非标设备、石油钻采配件和工具、电气自动化控制装置的研制、开发、生产、维修、销售及技术咨询、服务等。事故发生地点为该公司下属的抽油机制造厂（非独立法人单位）。

（二）合同承发包关系

新世纪公司与崇文公司签订了承包协议（2018年1月签订），新世纪公司将抽油机制造厂喷涂厂房整体区域及现场设备设施等承包给崇文公司用于抽油机安装、喷漆、喷砂等作业，承包期1年，双方同时签订了年度安全环保协议书。

2018年2月11日，崇文公司承揽了新世纪公司CY106、126、146型等80台抽油机的涂装业务，双方签订了业务合同（编号：XSJCYJJG18-001）,在崇文公司所承包的喷涂厂房内生产。

(三)涉事起重设备的检验鉴定情况

事故发生后，滨海新区安全生产监督管理局于2018年3月1日委托天津市滨海新区塘沽特种设备监督检验所对事故涉及的电动单梁起重机进行检验鉴定，3月12日，该所出具的鉴定报告显示事故涉及的电动单梁起重机符合《起重机械定期检验规则》TSGQ7015-2016中规定的检验项目的相关要求，综合判定检验结论为合格。

（四）事故统计单位认定

依据国家安全监管总局《生产安全事故统计报表制度》第六条之规定，该事故统计单位为天津市崇文机械装备制造有限公司。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年2月26日下午，崇文公司员工高某某使用喷涂厂房内的10吨单梁吊车（以下简称吊车）准备将两件抽油机支架（一大一小，大的重约1.7吨，小的约0.6吨）吊运到电动平车（长4.5米，宽2米，高度0.53米）上运走。此时，新世纪公司抽油机制造厂点检人员孙某某到厂房内确认准备吊运的两件抽油机支架是否是应运走的部件。15时20分左右，高某某操作吊车将两个支架吊至南北停放的电动平车上，大支架靠平车东侧，小支架靠西侧，两个支架并排侧立放置，放稳后，高某某喊孙某某帮助摘钩，孙某某站在平车东侧大支架一侧，摘去大支架所用的吊具（5吨双脚链钩），之后孙某某示意高某某可以起钩，高某某操作吊车起钩，起钩过程中双脚链钩中一个钩头突然挂住了电动平车的边缘，导致双脚链受力绷紧，将平车外侧的大支架向东别倒，大支架一边担在平车上，一边掉到地面上，孙某某被砸伤。

（二）事故处置情况

事故发生后，现场人员立即组织救援。16时10分许，救护车将孙某某送到天津海滨人民医院救治。19时02分，孙某某在天津海滨人民医院抢救无效死亡。

（三）善后情况

新世纪公司与家属达成赔偿协议，善后工作已妥善完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该事故造成1人死亡。死亡人员：孙某某，男，49岁，天津市滨海新区大港海滨街人。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失约189万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

孙某某对起重吊装作业的危险因素不熟悉不掌握，在尚未离开起重吊装作业危险区域的情况下示意高某某起钩。

高某某对起重吊装作业的危险因素不熟悉不掌握，在孙某某尚未离开起重吊装作业危险区域的情况下起钩，起钩时双脚链钩钩到电动平车边缘，将电动平车上的大件支架别倒，砸到孙某某。

（二）间接原因

1.崇文公司

（1）未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度。

（2）公司对作业人员安全教育培训不到位，起重吊装作业人员不掌握必要的起重吊装作业的安全生产知识和安全操作规程。

（3）起重吊装作业未安排专人对作业现场进行安全管理，未能及时发现并制止作业人员的违章行为。

（4）未向吊装作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

2.新世纪公司

（1）公司对本单位作业人员安全教育培训不到位，作业人员不熟悉公司有关安全生产规章制度，作业人员违反公司规定在非本人工作岗位作业。

（2）根据本单位的生产经营特点进行经常性检查不到位。

（3）对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，没有及时发现起重作业场所存在的违章行为并及时处理。

（三）事故性质

经调查认定，天津市崇文机械装备制造有限公司“2•26”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.崇文公司未建立健全安全生产责任制；对作业人员安全教育培训不到位，起重作业人员不掌握必要的起重作业的安全生产知识和安全操作规程；起重吊装作业未安排专人对作业现场进行安全管理，未能及时发现并制止作业人员的违章行为；未向吊装作业如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第四十条和第四十一条之规定，对事故发生负有主要责任，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元人民币的罚款。

2.新世纪公司对本单位作业人员安全教育培训不到位，作业人员不熟悉公司有关安全生产规章制度；公司作业现场管理不到位，作业人员经常违反公司规定在非本人工作岗位作业；根据本单位的生产经营特点进行经常性检查不到位，未能发现安全问题并及时处理；对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，没有及时发现起重吊装作业场所存在违章行为并及时处理。其行为违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条、第四十三条和第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以25万元人民币的罚款。建议区安全监管局第三分局约谈其主要负责人。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.孙某某，新世纪公司抽油机制造厂职工，违反新世纪公司操作规程，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.高某某，崇文公司喷砂工，违反起重吊装操作规程作业，对事故发生负有直接责任，依据《安全生产法》第一百零四条，建议崇文公司依照公司规章制度给予处分。

3.李某，崇文公司法人，是本单位安全生产工作第一责任人。未建立健全本单位安全生产责任制、未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急预案；其行为违反了《安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项、第（六）项之规定，对事故的发生负有领导责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

4. 苏某某，新世纪公司法人，是本单位安全生产工作第一责任人。督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有领导责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，建议由渤海装备公司对其予以行政记过处分。

5.曾向东，新世纪公司抽油机制造厂厂长，负责新世纪公司抽油机制造厂的全面工作，督促、检查本单位安全生产工作不力，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，建议新世纪公司对其予以撤职处分。

6.姚高祥，新世纪公司抽油机制造厂书记，分管生产工作。督促、检查本单位安全生产工作不力，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，建议新世纪公司对其予以行政记大过处分。

7.罗小兵，新世纪公司抽油机制造厂副厂长，分管安全和经营工作。督促、检查本单位安全生产工作不力，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，建议新世纪公司对其予以行政记大过处分。

8.张振港，新世纪公司抽油机制造厂生产车间班组长，督促、检查班组安全生产工作不力，对班组成员教育不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项，建议新世纪公司对其处以行政记大过处分。

六、事故防范和整改措施

崇文公司、新世纪公司要牢固树立安全生产发展理念和红线意识，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，全面落实企业安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。吸取事故教训，举一反三，全面落实隐患排查治理工作。

（一）崇文公司

1.要认真学习安全生产法和有关安全生产的法律法规、有关行业的安全规范，履行安全生产职责，建立健全本单位的安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位的安全生产投入有效实施，组织落实生产经营单位的安全生产主体责任。

2.要根据各类设备的操作规程，认真对员工进行培训，避免培训教育流于形式，走过场。

3.要建立健全教育培训机制。建立安全生产教育和培训档案，对作业人员进行整体性、系统性的岗位安全操作规程和安全操作教育培训。

4.在进行吊装以及国务院安全生产监督管理局会同国务院有关部门规定的其它危险作业时，应根据具体作业内容安排专人进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（二）新世纪公司

1.健全本单位工程发包安全管理规定。加强对相关方的资质和安全生产能力审查，确保项目发包给具备安全生产条件的单位。应与相关方签订安全管理协议，约定各自的安全生产管理职责，不得以免责条款逃避应该依法履行的安全职责。

2.加强安全教育，对于本单位人员要使其明确自己岗位职责，严禁其脱岗、串岗，对相关方人员保证其了解工厂的风险，熟悉工厂的规章制度。

3.加强对作业现场尤其是相关方作业现场的安全管理。危险作业应严格履行审批程序，安排专人进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，同时加强对本单位及相关方人员岗位工作的监管，严禁本单位及相关方人员脱岗、串岗。要修订各类起重机、电动平车操作规程，并对相关人员进行培训。要进行更细致的全厂隐患排查，消除事故隐患，避免事故发生。

崇文公司和新世纪公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法依规进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。

                     天津市崇文机械装备制造有限公司“2•26”一般起重伤害事故调查组

2018年4月17日