2017年12月23日14时30分左右，王某某（个人）组织人员在拆除天津市滨海新区永盛嘉源苗木种植中心（经营者：李某甲）自建钢结构厂房作业中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失为169.1万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察部门、区总工会和新城镇人民政府等部门组成的天津市滨海新区永盛嘉源苗木种植中心“12·23”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.天津市滨海新区永盛嘉源苗木种植中心（经营者：李某甲）（以下简称永盛种植中心）。注册时间：2016年12月01日；类型：个体工商户；组织形式：个人经营；经营者：李某甲，男，天津市滨海新区新城镇人；经营场所：天津市滨海新区新城镇津沽一线右侧与庄房路交口；经营范围：苗木种植，水产养殖。

2.王某某，男，汉族，1976年8月15日生；户籍：安徽省舒城县春秋乡田埠村金冲组；现住所：天津市滨海新区建材路天碱宿舍。个人承揽工程，雇人施工。

（二）事故涉及建（构）筑物情况

根据对李某甲及李某乙的调查进行确认，事故涉及的建（构）筑物为永盛种植中心自建的钢结构厂房，坐落在天津市滨海新区新城镇津沽一线右侧与庄房路交口处。根据新城镇新城村2018年1月7日出具的《情况说明》，该建（构）筑物所在地块由新城村村民李某甲承包，用于农业种植。

天津市滨海新区新城镇人民政府认定该建（构）筑物为：“未经城乡规划主管部门批准擅自搭建违章建筑”，经新城镇人民政府调查，该违章建筑所占土地为李某甲向新城村村委会承包，在实际使用过程中，为李某乙和李某甲共同经营，根据以上事实，新城镇人民政府于2017年11月28日给李某乙下达《责令限期拆除决定书》，责令李某乙自行拆除。

（三）项目承发包情况

永盛种植中心经营者李某甲与王某某联系，双方口头约定将拆除违建钢结构厂房的项目发包给王某某，由王某某组织人员施工，未签订文字合同及安全协议。

（四）作业人员雇佣情况

2017年12月23日早晨，王某某从津塘公路12号桥下面的自发劳务市场临时雇佣曲某某等8名作业人员进行违建钢结构厂房拆除作业，均未签订用工协议。

（五）事故统计认定情况

由于永盛种植中心将拆除违章建筑（钢结构厂房）的项目发包给王某某，双方仅口头约定，未签订文字合同（或协议）。依据天津市安全监管局《关于规范我市生产安全事故统计认定工作的通知》(津安监管一〔2014〕59号)第16条的规定，该事故统计单位为永盛种植中心。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年12月23日8时30分左右，王某某组织雇佣的作业人员开始拆除钢结构厂房，其中曲某某、张某某到厂房顶部进行拆除，其余人员在地面整理拆除下来的物料。

14时30分左右，曲某某站在一主钢梁上切割南北向与主梁相连的小钢梁，其安全带系在主钢梁南侧自东向西数的第21根小钢梁上，当准备切割南侧第20根小钢梁时，曲某某所站的主钢梁东端脱焊，曲某某随之下坠，由于悬挂安全带的第21根小钢梁在大钢梁坠落的作用下也发生脱焊，致使曲某某坠落到地面受伤。

（二）事故处置及报告情况

事故发生后，王某某立即拨打120急救电话，120急救车将曲某某送往泰达医院进行救治，经医院抢救无效死亡。

12月23日20时，王某某雇佣的现场作业人员张某某在事故现场拨打110报警，公安新城派出所到现场调查。区安全监管局根据区公安局塘沽分局的信息，及时会同新城镇进行核查，经核查确认在拆除永盛种植中心违建厂房时发生一起生产安全事故，造成1人死亡。

事故发生后，经营者李某甲未向区安全监管部门报告。

12月25日，王某某与死者家属达成赔偿协议，善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死亡人员：曲某某，男，37岁，已婚，山东人。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的标准和规定统计，核定事故直接经济损失为169.1万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

拆除主钢梁作业时，主钢梁东端开焊坠落，导致与其连接的小钢梁坠落，曲某某也随之坠落，造成事故发生。

（二）间接原因

1.永盛种植中心未建立安全生产责任制、安全规章制度和操作规程；单位安全管理人员未根据厂房拆除的特点，对安全状况进行检查；将钢结构厂房拆除作业发包给不具备安全生产条件和资质的王某某；未与王某某签订安全生产管理协议约定各自的安全生产管理职责；未对王某某组织施工作业进行统一协调、管理，未进行安全检查，以包代管。

2.王某某没有取得营业执照，没有注册资本；没有专业技术人员，从自发劳务市场雇佣民工进行厂房拆除作业；现场租用的准备用于拆除钢梁起保护性吊梁的起重机吨位小，臂杆短，不能使用，没有根据现场需要更换臂杆长度合适的起重机，不具备安全生产条件；未取得相应等级的资质证书；没有投入拆除工程安全作业环境及安全措施所需的费用；未对作业人员进行安全生产教育和培训，作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程；未向作业人员告知拆除违章建筑（钢结构厂房）的作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；未对钢结构厂房拆除作业的安全生产工作进行检查，未能及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，天津市滨海新区永盛种植中心“12·23” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任单位及责任人员的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.李某甲经营的永盛种植中心，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未建立生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除厂房拆除现场事故隐患；单位安全管理人员未根据厂房拆除的特点，对安全状况进行经常性检查；将钢结构厂房拆除作业包给不具备安全生产条件和资质的王某某；未与王某某签订安全生产管理协议约定各自的安全生产管理职责；未对王某某组织施工作业进行统一协调、管理，未进行定期安全检查，以包代管，事故发生后未依法向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，存在瞒报情节。其行为违反《安全生产法》第四条、第三十八条第一款、第四十三条第一款、第四十六条、第八十条第二款和《天津市安全生产条例》第五十六第二款之规定,对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项、《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》（国家安监总局令第13号）和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第77号）第十四条之规定，对其处人民币50万元的罚款。

2.王某某作为个人经营的投资人，未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，不具备安全生产条件。无固定的作业人员，临时雇佣的作业人员未经培训上岗作业，未建立、健全安全生产规章制度和操作规程，现场租用的准备用于拆除钢梁起保护性吊梁的起重机吨位小，臂杆短，不能使用，没有根据现场需要更换臂杆长度合适的起重机；未取得相应等级的资质证书，承揽建筑物拆除工作；没有投入建筑物拆除工程安全作业环境及安全措施所需的费用；未对作业人员进行安全生产教育和培训，作业人员不具备必要的安全生产知识；未向作业人员告知建筑物拆除作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；未对建筑物拆除作业的安全生产工作进行检查，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第四条、第十七条、第二十条第一款、第二十五条第一款、第四十一条、第四十三条和《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第四条、第二十条、第二十一条第一款、第二十二条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》（国家安监总局令第13号）和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局第77号令）第十九条第（一）项之规定，对其处4.9万元人民币的罚款。

（二）事故责任人的责任认定及处理建议

李某甲，永盛种植中心的经营者。未建立安全生产责任制；未建立本单位安全生产规章制度和操作规程；未制定并实施本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。事故发生后未依法向负有安全生产监督管理职责的部门报告，存在瞒报情节。其行为违反《安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》（国家安监总局令第13号）和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局第77号令）第十三条第（二）项之规定，对其处2016年年收入100%的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）永盛种植中心

永盛种植中心要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，认真学习贯彻落实《安全生产法》《天津市安全生产条例》等法律法规，建立、健全安全生产责任制，制定完善安全生产规章制度和操作规程；在进行业务发包时要审核承包者资质并签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；要建立生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；要向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。

（二）王某某

王某某作为工程项目承包人，要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，查找自身管理方面的不足。认真学习贯彻落实《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等法律法规；在取得相应资质、具备安全生产条件的情况下再承揽相关业务；施工作业时要制定施工方案，要对作业人员进行安全生产教育和培训，使他们具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得上岗作业。

天津市滨海新区永盛嘉源苗木种植中心（经营者：李某甲）“12·23”一般高处坠落事故调查组

2018年1月19日