2017年11月23日，位于天津开发区西区新业九街19号金耀生物园内天津天药药业股份有限公司发生一起氟化氢气体泄漏事故，事故造成该公司职工赵某（男，53岁，天津市红桥区人）一人死亡，直接经济损失87万余元。

事故发生后，开发区管委会有关领导高度重视，第一时间赶赴现场指挥应急处置工作，并要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由开发区安监局、公安局、监察室、工会有关部门组成的天津天药药业股份有限公司“11·23”死亡事故调查组，对事故开展调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

天津天药药业股份有限公司（下称天津天药公司）成立于1999年12月1日，注册地为天津市华苑产业区物华道2号A座2-09室，注册资本壹拾亿零玖仟壹佰万陆仟陆佰捌拾元人民币，位于天津经济技术开发区西区新业九街19号金耀生物园内，占地面积680亩，有生产车间11个，从业人员1400余人，法定代表人为陈某。天津天药公司主要从事皮质激素类原料药、心脑血管原料药，镇痛原料药及制剂药物的生产。目前，天津天药公司党委书记、董事长、总经理陈某全面负责公司生产经营管理工作，是安全生产第一责任人。

（二）事故现场勘验情况

1.天津天药公司105生产车间主要用于生产地塞米松系列产品，事故发生在该生产车间西侧的氟化氢气瓶间内，气瓶间占地面积约24平方米,为氢氟酸溶液的制备提供原料（氟化氢）。气瓶间东侧为氢氟酸溶液制备间，占地面积约为36平方米。气瓶间内有2个南北向放置的氟化氢气瓶（标号分别为103号和63号），横置在地秤上，容积均为800L。发生氟化氢气体泄漏的气瓶为103号，位于气瓶间西侧，通过阀门连接通气导管的方式向制备间输送氟化氢气体。氟化氢气瓶有上下两个阀门，上部阀门完好，下部阀门已封堵。下部阀门对应出口的气瓶护圈上，有气体冲刷痕迹，通气导管与阀门分离，放置在气瓶旁地面上。事故现场遗留有扳手、铁管、起重带子、保温苫布、带铁质汽头胶管、防爆风扇等物品。

2.制备间有氢氟酸制备罐，氢氟酸接收罐，碱液吸收罐等设备。制备罐通过通气导管与气瓶间内氟化氢气瓶相连接，氟化氢气体通过通气导管通入制备罐内，完成氢氟酸溶液的制备。气瓶间内还存放有应急柜、灭火器箱、防护用品箱和急救药品货架，配备的防护用品有防酸服、防酸胶靴、防护面罩、耐酸碱工业手套、轻型防化服、防毒面具、防毒口罩、正压空气呼吸器、安全帽。

3.103号气瓶里装的氟化氢气体是天津天药公司于2017年10月30日采购于江苏省射阳县宝硕化工有限责任公司，该公司具有危险化学品经营许可证，证书编号为苏（盐）危化经字（射）00054，处于有效期内。气瓶材质为钢制焊材型号为HJLII-800-800-3.0T，生产厂家为江苏民生特种设备集团有限公司,气瓶检验报告显示气瓶为合格。

4.上海市特种设备监督检验技术研究院出具的《技术鉴定报告》显示，103号气瓶的事故阀门有泄漏现象

（三）事故死者赵某情况

赵某，男，53岁，天津市红桥区人，汉族，高中学历，于2000年4月4日进入天津天药公司工作，于2015年12月调入105生产车间上氟组工作，至事故发生时一直在上氟组从事氢氟酸溶液制备工作。

二、事故发生经过及应急、善后处理情况

2017年11月23日上午天津天药公司105生产车间上氟组员工李某某和赵某进行氢氟酸溶液的制备。11时30分左右李某某去吃饭，由赵某一人负责氢氟酸溶液的制备工作。11时43分左右氟化氢气体通气完成后，赵某在未佩戴防毒面具等劳动防护用品的情况下，使用扳手对103号气瓶阀门实施关闭，并多次紧固后于11时45分左右离开气瓶间。11时48分，赵某穿戴防酸服，佩戴防护面罩后返回气瓶间，对通气导管实施拆除。当赵某拔下通气导管后，气瓶内氟化氢气体随即喷出。赵某进行紧急处置，处置无效后离开气瓶间，吸入氟化氢气体，中毒晕倒在车间外。现场人员发现后，立即拨打120急救电话并组织施救，赵某经送天津市职防院抢救无效后死亡。

天津开发区安监局于11月23日13时30分左右接到该公司关于该事故的报告后，立即向开发区管委会进行报告，管委会有关领导及安监局主要负责人第一时间赶赴事故现场，进行现场应急指挥，组织开展应急处置工作，召集相关应急专家及应急封堵专业队伍，调集相关应急物资，于当日20时左右成功完成泄漏气瓶封堵，处置过程未发生次生、衍生灾害。事故发生后，开发区安监局要求天津天药公司立即停产整顿，进行自查自改工作，同时要求该公司安抚好死者家属，妥善处理善后事宜。

三、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

天津天药公司105车间在完成氢氟酸溶液的制备后，操作人员赵某在拆卸103号气瓶阀门所连接的通气导管的过程中，吸入从阀门泄漏的氟化氢气体后中毒，经医院抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.天津天药公司未针对氢氟酸制备工艺配备有效的劳动防护用品，未采取有效的安全防护措施

天津天药公司生产过程中直接采用氟化氢气体通入水中生产氢氟酸溶液，没有按照国家安监总局所发布的《首批重点监管的危险化学品安全措施和事故应急处置原则》相关要求，为操作人员配备重型防护服等劳动防护用品。针对氟化氢气体的泄漏，公司未采取有效的安全防护措施。

2.天津天药公司安全管理不到位，事故隐患排查不彻底，没有及时发现并排除生产安全事故隐患

天津天药公司对氢氟酸制备工艺的安全管理不到位，未识别出氟化氢气体泄漏的风险，未建立氟化氢气体泄漏应急预案，未对氟化氢气体泄漏进行事故应急演练。天津天药公司事故隐患排查不彻底，没有发现未配备有效劳动防护用品、未制定氟化氢气体安全操作规程等氢氟酸制备工艺安全生产事故隐患。

3.天津天药公司对操作人员进行氟化氢气体泄漏的安全教育培训及考核不到位

天津天药公司未针对氢氟酸制备工艺进行专门的安全教育培训及考核，员工未掌握氟化氢气体安全操作技能，不了解氟化氢气体危险特性。公司未针对氟化氢气体泄漏进行事故应急处置的教育培训，员工不了解氟化氢气体泄漏事故应急处置措施。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定天津天药公司“11·23”死亡事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对天津天药公司的责任认定和处理建议

天津天药公司未针对氢氟酸制备工艺配备有效的劳动防护用品，未采取有效的安全防护措施；公司安全管理不到位，事故隐患排查不彻底，没有及时发现并排除生产安全事故隐患；公司对操作人员进行氟化氢气体泄漏的安全教育培训及考核不到位。天津天药公司安全管理不到位，对该事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对天津天药公司处49万罚款的行政处罚。

（二）对天津天药公司主要负责人陈某的责任认定和处理建议

天津天药公司主要负责人陈某，未有效督促、检查公司的安全生产工作并及时消除安全事故隐患；未有效组织制定并实施本公司的安全事故应急救援预案，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对陈某依法处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。建议给予陈某行政警告处分。

（三）对天津天药公司其他人员的责任认定和处理建议

天津天药公司副总经理姚克挺、EHS部部长刘彬、105车间主任周金萍、105车间上氟组组长张某某，未有效督促公司安全生产教育培训的有效实施，未有效督促公司各级事故隐患排查工作的层层落实，建议天津天药公司按照公司规定进行处理。

五、事故防范措施建议

（一）天津天药公司应认真吸取教训，查找原因，加强对全厂进行危险因素的辨识，并根据辨识结果采取相应的安全措施，避免再次出现类似的事故。

（二）天津天药公司应提升氟化氢制备氢氟酸溶液的自动化水平，淘汰现有氢氟酸溶液制备工艺，实现本质安全。

（三）天津天药公司应加强日常员工安全教育培训与考核，加强事故应急教育培训，认真落实安全教育培训，加强考核，强化员工安全意识，提高员工的事故应急处置能力。

（四）天津天药公司应加强事故隐患排查力度，层层落实公司车间事故隐患排查责任，注重对工艺安全技术措施及员工不安全行为的查处，做杜绝各类事故隐患。

（五）对天津天药公司“11·23”事故进行全区通报，并召开事故现场会议，做到“一厂出事故，全区受警示”，避免类似事故的再次发生。

                                 事故调查组

                              2018年1月15日