2017年10月25日上午11时55分左右，位于天津开发区第九大街71号的奥的斯电梯（中国）有限公司在进行埋地供热管道更换前管道丈量过程中，发生一起坍塌事故，造成一人死亡，直接经济损失50万余元。

事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，开发区管委会成立了由开发区安监局、公安局、监察室、工会等部门组成的奥的斯电梯（中国）有限公司“10·25”坍塌死亡事故调查组，对事故开展调查工作，事故调查组邀请滨海新区检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）奥的斯电梯（中国）有限公司概况

奥的斯电梯（中国）有限公司（下称奥的斯公司）成立于2005年12月，位于天津经济技术开发区第九大街71号，法定代表人曹某某，注册资本贰亿玖仟捌佰柒拾陆万余元人民币，企业类型为有限责任公司（中外合资），从业人员578人，主要从事开发、设计、生产、销售、安装各种货运和客运电梯、自动扶梯、传送装置等。奥的斯公司运营总监（马来西亚籍，中文：杨某某，下用中文称呼）全面负责公司运营管理工作，为公司主要负责人。

（二）项目概况

2017年10月18日，奥的斯公司向天津市昌青建筑工程有限公司、天津宝仕达机电设备技术有限公司、天津三建建筑工程有限公司发出供热管道维修项目报价申请，10月20日，奥的斯公司收到三家公司报价后，进行内部比价，选定报价最低的天津市昌青建筑工程有限公司作为奥的斯公司供热管道维修项目的作业方并进行审批手续。10月23日，在未签订作业合同的情况下，奥的斯公司直接联系天津市昌青建筑工程有限公司履行《日常维护服务外包协议》（又称零修合同）的驻厂员董某某、褚某某。董某某、褚某某组织外来作业人员进行供热管道维修项目的现场施工。截至事故发生时，奥的斯公司未与天津市昌青建筑工程有限公司等承包方签订施工作业合同。

（三）事故死者李某情况

李某，男，68岁，天津市宝坻区人，汉族，于2017年10月24日由褚某某组织召集至奥的斯公司从事供热管道维修工作，未签订劳动合同及书面协议。

（四）事故现场勘验情况

1、事故发生地点位于奥的斯公司场院东南角，热水计量间北侧。该热水计量间用于奥的斯公司暖气热量计量，计量间南侧供热管道归市政相关部门维护，北侧归奥的斯公司维护，该事故发生在奥的斯公司负责维护的供热管道维修过程中。

2、计量间北侧被挖出一长约12米，宽约4米，深约2.5米的地坑，垂直地面挖掘，无防坍塌措施，地坑东侧有坍塌痕迹。地坑内漏出中水、供热管道，其中供热管道2根，外有保温层，南北走向。

3、地坑北侧有一挖掘机，型号为SY205C，用于对地坑进行挖掘，地坑周围用铁板围挡，四周有挖掘出的软土，地坑内无遗留物品。现场照片如下图所示：

二、事故发生经过及善后处理情况

2017年10月25日上午，褚某某、董某某组织八名施工人员及挖掘机等器械进入奥的斯公司进行供热管道的维修，先用挖掘机挖掘，漏出埋地管道，挖掘过程中将中水管道挖破后停止挖掘工作。上午11时55分左右，作业人员李某下到地坑，对供热管道进行丈量，地坑东侧垂直面软土发生坍塌，将李某埋至肩部位置。其他人员将李某救出后，送至泰达医院，后经抢救无效死亡。

天津开发区安监局于2017年10月25日16时50分左右，接到泰达呼叫服务中心25201111关于该事故的报告后，开发区安监局主要负责人及执法人员立即赶赴事故现场调查核实事故情况，到达事故现场后，奥的斯公司向安监局报告事故情况。开发区安监局要求奥的斯公司安抚好死者家属，妥善处理善后事宜，该公司于2017年10月26日完成了死者家属赔偿等善后工作。

三、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

作业人员李某下至地坑进行供热管道丈量过程中，地坑东侧垂直面软土发生坍塌，将李某掩埋至肩部，李某后经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1、奥的斯公司施工作业现场安全管理不到位，动土作业安全措施未落实。奥的斯公司未分析出供热管道维修动土作业坍塌事故隐患，未进行动土作业安全审批，施工作业现场未采取设置斜坡、支撑等防坍塌事故安全措施，导致事故发生。

2、奥的斯公司对外来施工安全管理不到位。奥的斯公司未与外来承包商签订施工合同和安全管理协议；未对外来施工作业人员进行安全培训教育；未对外来施工作业人员进行安全技术交底；未对施工作业现场开展监督检查等事故隐患排查工作。

3、奥的斯公司事故隐患排查工作不到位。奥的斯公司未检查发现未签订合同即进行施工的行为，未检查发现施工作业现场安全措施不落实的事故隐患，未检查发现公司对外来施工安全管理不到位的管理缺陷。奥的斯公司事故隐患排查工作不到位，存在各类事故隐患。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定奥的斯公司“10·25”坍塌死亡事故是一起生产安全责任事故。

该公司主要负责人杨某某于事故当天12时15分左右得知事故发生后，未按规定时限内向安全生产监督管理部门报告事故，对事故迟报。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对奥的斯公司的责任认定和处理建议

奥的斯公司施工作业现场安全措施未落实，对外来施工安全管理不到位，事故隐患排查工作不到位。该公司安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对奥的斯公司依法进行49万罚款的行政处罚。

（二）对奥的斯公司主要负责人杨某某的责任认定和处理建议

奥的斯公司主要负责人杨某某，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，导致事故发生；另，杨某某接到事故报告后，未按规定时限上报事故；建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对杨某某依法合并进行上一年度年收入90%罚款的行政处罚。

五、事故防范措施建议

（一）奥的斯公司应全面排查施工作业现场事故隐患，制定现场整改方案，严格落实动土作业安全防范措施，全面排查公司安全管理缺陷，杜绝事故再次发生。

（二）奥的斯公司应认真吸取事故教训，全面加强外来施工作业安全管理，与外来承包商签订施工合同和安全管理协议，对外来施工作业人员进行安全培训教育，对外来施工作业人员进行安全技术交底，对施工作业现场开展事故隐患排查工作。

（三）召开事故现场会，通报事故情况，做到“一厂出事故，全区受警示”，避免类似事故的再次发生。

                                   事故调查组

                                  2017年11月30日