2017年10月1日14时15分左右，天津世先劳务服务有限公司在位于临港经济区的天津威立雅渤化永利水务有限责任公司进行循环水冷却塔外墙修补作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约201.8万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会和临港经济区安环局等部门组成的天津世先劳务服务有限公司“10•1”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1．天津世先劳务服务有限公司（以下简称“世先公司”）成立于2013年10月24日，为有限责任公司（私营企业），注册资本：50万元；法定代表人：步某某；注册地址：天津市滨海新区跃进里11-4-502；经营范围：劳务服务；仓储服务管道安装工程；建筑安装工程；保洁服务；水暖器材、管道维修等。

2．天津威立雅渤化永利水务有限责任公司（以下简称威立雅公司）成立于2008年1月8日，由外资企业威立雅中国控股有限公司（以下简称威立雅控股公司）和国有企业天津渤化永利化工股份有限公司（以下简称渤化永利公司）合资组建，为有限责任公司。注册资本：24952.1409万元；法定代表人：易某某；注册地址：天津市滨海新区塘沽临港工业区1号；坐落地址：天津市滨海新区临港经济区渤海10路3369号，位于渤化永利公司院内；从业人员：约100人；经营范围：水处理、污水处理，销售冷却水、脱盐水和再生水；提供水和污水处理有关的技术与管理服务。

（二）双方业务情况

威立雅公司与世先公司签订了《劳务服务合同》，将卫生清扫、装卸搬运、加药、水池清理、淤泥清理以及按威立雅公司要求的其他劳务服务承包给世先公司。本次冷却塔外墙修补作业属于合同范围。世先公司法定代表人步某某从劳务市场临时找来6名劳务工从事该项作业。

（三）事故现场勘查情况

事故发生后，事故调查组对事故现场进行了勘查。

1.事故地点位于威立雅公司循环水车间西侧冷却塔东端。冷却塔高14米，现场地面有4套座板式单人吊具（以下简称吊具）在冷却塔东端墙南北依次放置，有工作绳、下降器、座板、吊带，无坠落保护系统（柔性导轨、自锁器、安全短绳、安全带）。吊具上端固定在冷却塔顶部。冷却塔东端墙靠北的座板与工作绳脱离，卸扣式下降器的保险销脱落，穿轴未断裂，螺扣基本完好。判断保险销脱落原因为螺扣未紧固。

2.事故现场未见血迹。

3.循环水车间东侧冷却塔顶部有部分外墙已修补完毕。

4.现场有警戒线维护，现场保护基本完好。

（四）吊具检验鉴定情况

事故发生后，滨海新区安全监管局委托天津市劳动防护用品质量监督检验测试中心依照《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范（GB23525-2009）对事故吊具进行检验测试鉴定分析。

2017年10月25日，天津市劳动防护用品质量监督检验测试中心出具检验报告，检验结论为不合格。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年9月30日，世先公司法定代表人步某某与威立雅公司维修经理刘某某在冷却塔现场确认外墙修补任务后，按照威立雅公司制度逐级签批了高处作业的安全工作许可。10月1日早晨9时左右，步某某组织雇佣的李某等6名作业人员到冷却塔外墙修补作业现场，做了一些简单准备工作后，开始采取高处悬吊作业方式修补循环水冷却塔外墙。高处悬吊作业工具采用座板式单人吊具。由于作业使用的吊具没有安全绳，期间步某某曾尝试寻找安全绳，但未找到合适的，作业持续进行。14时20分左右，李某乘坐的吊具的卸扣式下降器保险销脱落，导致其座板及李某从约12米高处坠落到地面。

（二）事故处置情况

事故发生后，现场人员拨打120急救电话，救护车约15时20分到达现场。将李某送往港口医院救治，约17时42分，李某经抢救无效死亡。

期间，威立雅公司、渤化永利公司有关人员及时赶到现场处置，并向临港经济区安环局报告事故，临港安环局及时向滨海新区安监局报告。

世先公司、威立雅公司积极开展事故善后工作。10月3日，与死者家属达成了善后赔偿协议，善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该事故造成1人死亡。死亡人员，李某，男，28岁，河南西峡县人。

（二）直接经济损失

 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失约201.8万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

李某在悬吊作业过程中吊具工作绳与座板连接的保险销脱落，导致座板坠落造成李某也随之坠落。

（二）间接原因

1.世先公司

（1）未落实安全生产主体责任。公司未建立安全生产责任制，无安全管理制度，公司自主安全管理缺失。

（2）冷却塔外墙修补项目施工组织混乱。未针对施工项目制定施工方案和应急预案，没有经过危险因素分析制定明确的作业安全措施，蛮干现象突出。

（3）公司不具备高处悬吊作业的资质和能力（1），从事悬吊作业。没有悬吊作业必备的工具和安全防护器材；作业人员未经专业培训，不掌握吊具的正确使用方法和安全技术措施。

（4）危险作业未安排专人进行现场安全管理。高处悬吊作业过程中，公司负责人和安全员均不在现场，只有临时找来的工作人员在现场作业，作业过程安全管理缺失。

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（1）《高处悬吊作业安全技术规程》（DB12/440-2011）中6.1条款规定“使用悬吊装置的单位，应具备悬吊作业安全生产资质；座板式单人吊具的作业人员应接受高处悬吊作业的岗位培训，取得特种作业安全操作证，方可上岗作业。

（5）未对作业人员进行安全教育和培训。公司没有对临时作业人员开展安全教育，没有针对危险作业开展安全技术交底。

（6）没有为作业人员配备符合国家或行业标准的作业安全防护用品和工具。没有检查出吊具不合格并消除隐患。

2.威立雅公司

（1）将高处悬吊作业发包给不具备安全生产条件的世先公司。威立雅公司在将存在危险作业的施工项目发包给世先公司时，没有审查该承包单位是否具备相应的安全生产条件，也没有对作业人员的安全资质提出要求。

（2）对承包商的安全管理存在较大漏洞。未对无任何安全生产责任制和规章制度的世先公司的资质进行严格审查，已有四年承发包关系。与世先公司签订的《劳务服务合同》中存在强制免责条款“如果乙方安全保护不当或违章作业等原因造成施工中发生一切伤亡事故均由乙方负责，甲方在任何条件下不承担连带责任”，用以逃避依法应承担的安全生产责任。

（3）危险作业安全许可制度落实形同虚设。作业发起人（维修部经理）签署安全工作许可证前没有与执行单位讨论安全工作方案，现场准备工作尚未开展，作业人员未进场，未接受安全教育。现场安全工程师签证前未对作业人员进行安全培训，未对安全措施进行安全检查。水厂经理签证前未安排人员对作业进行监督。运营维护经理签批许可证前未确认安全措施已落实，并且指定的作业监督人无法保证始终在现场实施安全监督。综上所述，签署安全工作许可证的所有人员都是在作业人员未到位、安全措施未落实的情况下提前签署的，履行危险作业管理职责不到位。

（4）外包队伍施工人员的入厂安全教育工作不落实。本项目施工人员于10月1日进厂，安全作业许可证在9月30日已经签批完毕，导致作业人员未接受入厂安全教育即开始施工。

（5）现场作业环节的监管工作不到位。在外包单位从事危险作业过程中，威立雅公司未安排专人进行现场安全管理，以确保操作规程的落实和安全措施的落实，属于“以包代管”。

（三）事故性质

经调查认定，天津世先劳务服务有限公司“10•1”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.世先公司未落实安全生产主体责任，未建立安全生产责任制、规章制度、应急预案，安全管理缺失，不具备高处悬吊作业安全生产条件，作业人员不具备特种作业资质，施工作业不制定施工方案，不落实安全措施，对作业人员不开展安全教育，安全检查工作不落实，作业现场安全监督不到位，其行为违反了《安全生产法》第十七条、二十五条、二十七条第一款、四十条、四十一条、四十二条、四十三条第一款及《天津市安全生产条例》第二十七条之相关规定，对事故发生负有主要责任，事故发生在全区开展大排查大整治期间，在全区强调安全生产尤其是高处作业安全生产的情况下，仍然蛮干、强干，导致事故发生，造成恶劣社会影响，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以49万元人民币的罚款；并将其列入失信联合惩戒名单。

2. 威立雅公司对外包单位安全生产条件审查不严，将工程项目发包给不具备安全生产条件的单位；在危险作业的安全工作许可证签批过程中多人未有效履行安全职责；外包单位安全管理存在漏洞，合同中设置强制免责条款，对外包单位现场作业环节的安全监督管理不力，外来作业人员入厂安全教育不落实。其行为违反了《安全生产法》第四十条、第四十三条第一款和第四十六条之规定，对事故发生负有责任，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元人民币的罚款。建议临港经济区安委办约谈其主要负责人。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.步某某，世先公司法定代表人，未落实主要负责人安全生产职责，没有建立公司的安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程、应急预案；无教育培训计划，对施工作业人员安全教育工作不落实；危险作业必备的安全设施不配备；未督促检查本单位安全工作；报告生产安全事故不及时，其行为违反了《安全生产法》第十八条之规定，对事故发生负有领导责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入30%的罚款。公安机关已对其以涉嫌重大责任事故罪立案侦查。

2.张本龙，威立雅控股公司代表，威立雅公司总经理，作为公司主要负责人，督促、检查各部门落实安全生产职责不到位，未对长期合作的外包单位落实安全生产职责情况进行检查，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入30%的罚款。

3.吴某，威立雅公司副总经理，中共党员，分管运营维护和安全生产工作，督促各部门落实安全生产职责不到位，对事故负有领导责任，建议由渤化永利公司给予其党内警告处分。

4.卢某某，威立雅公司运营维护经理，在批准安全工作许可证前未确认安全措施的落实，对事故发生负有领导责任，建议威立雅公司依据相关规定给予其降级处分并进行经济处罚。公安机关已对其以涉嫌重大责任事故罪立案侦查。

5.刘某某，威立雅公司维修部经理，本次施工项目的发起人，将项目发包给不具备安全生产条件的单位，在签署安全工作许可证前未与实施单位讨论安全工作方案，没有审查施工单位的施工方案和安全措施，没有确认安全措施是否落实到位，对事故发生负有直接责任，建议威立雅公司依照相关规定给予其撤销经理职务处分并进行经济处罚。公安机关已对其以涉嫌重大责任事故罪立案侦查。

6.崔某某，威立雅公司水厂经理，在批准安全工作许可证前未确认安全措施的落实，对事故发生负有领导责任，建议威立雅公司依据公司制度进行经济处罚。

7.吴某，威立雅公司安全工程师，在签署安全作业许可证前未对作业人员进行安全培训，未对安全措施进行安全检查，对事故负有监管责任。建议威立雅公司依照相关规定给予其记过处分并进行经济处罚。公安机关已对其以涉嫌重大责任事故罪立案侦查。

六、事故防范和整改措施

世先公司和威立雅公司要牢固树立安全生产发展理念和红线意识，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，全面落实企业安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。要吸取事故教训，举一反三，全面排查治理公司存在的各类安全隐患，提升安全管理能力。

（一）世先公司

1. 建立健全安全生产责任制，制定完整的安全生产规章制度、操作规程、应急预案，配备专、兼职安全生产管理人员，履行企业安全生产主体责任，开展自主安全管理。

2. 针对施工项目要制定详细的施工方案和应急预案，经过危险因素分析制定明确可靠的作业安全措施。

3. 不承揽不具备资质、能力和安全生产条件的作业项目，针对动火、吊装、建筑物外拆、高处悬挂、土方开挖、管线疏浚、有限空间作业以及国家规定的企业危险作业，应当实行企业内部审批制度，确认现场作业条件、作业人员的上岗资格及配备的劳动防护用品符合作业安全要求。确认各项防范措施已经落实到位。

4. 危险作业必须安排专人进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

5. 无论是公司的正式员工还是临时务工人员，都必须对其开展有针对性的安全教育和培训，对具体作业项目还要开展明确的安全技术交底，坚决杜绝盲目作业。

6. 加大安全投入，配备必要的安全设施设备并确保其正常使用，为作业人员配备符合国家或行业标准的作业安全防护用品和工具。

（二）威立雅公司

1. 严肃工程项目和检维修项目管理，尤其是存在危险作业的项目，应严格审查承包单位的资质和安全生产条件，杜绝将项目发包给不具备安全生产条件的单位。

2. 全面加强承包商安全管理。建立健全承包商安全管理制度，形成资质审查、安全条件审核、签订安全管理协议、作业许可签署、作业过程监督、安全绩效考核等全方位管理机制。在合同条款或专门的安全管理协议中应明确双方的安全管理职责，不得出现强制免责条款。

3. 加强危险作业安全许可制度的有效落实。修订完善危险作业安全管理制度，明确签署流程和各级签批人的职责，各签批人要提高危险作业安全意识，按规定履行相应的安全职责，尤其是确保安全条件落实后方可签署作业许可。

4．加强承包商施工人员的入厂安全教育和作业安全培训。未接受教育培训的人员坚决不得上岗作业。

5. 高度重视现场作业环节的监管工作。存在危险作业的项目必须安排专人进行现场安全管理，以确保操作规程的落实和安全措施的落实。不得直接委托承包商人员负责现场监管。

6. 要建立健全全部工作岗位的安全生产责任制考核机制，树立“有岗必有安全职责”的意识，杜绝“安全工作就是安全部门的事”的思想，采取有效手段推动各部门、各岗位人员切实履行安全生产职责。

威立雅公司和世先公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法依规进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送临港经济区安环局和区安全监管局。

天津世先劳务服务有限公司“10•1”一般高处坠落事故调查组

           2017年12月15日