2017年9月25日11时20分左右，长春一汽吉融装备有限公司在一汽大众华北基地进行车身立体库输送平台安装过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失135余万元。

事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，开发区管委会成立了由开发区安监局、公安局、监察室、工会等部门组成的长春一汽天奇工艺装备工程有限公司“9·25”高处坠落死亡事故调查组，对事故开展调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有

关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

2016年8月25日，一汽-大众汽车有限公司与长春一汽天奇工艺装备工程有限公司签订《总装天津车身立体库（KVZ）机械部分施工合同》，按照合同约定，长春一汽天奇工艺装备工程有限公司负责一汽大众华北基地车身立体库内输送平台及设备安装。长春一汽天奇工艺装备工程有限公司签订施工合同后，由其子公司长春一汽天奇吉融装备有限公司入场施工，该工程于2017年7月15日开工，计划于2017年12月31日竣工。

（二）企业概况

1.长春一汽天奇吉融装备有限公司

长春一汽天奇吉融装备有限公司（下称天奇吉融公司）成立于2011年1月，注册地为长春市汽车产业开发区东风大街2259号，法定代表人洪某，注册资本肆佰万元人民币，企业类型为民营其他有限责任公司，从业人员33人，主要从事机电工程施工、汽车工艺装备工程的研究、设计和相关产品制造、销售等。天奇吉融公司总经理为赵某某，全面负责公司管理工作。

2.长春一汽天奇工艺装备工程有限公司

长春一汽天奇工艺装备工程有限公司（下称天奇工艺公司）成立于2000年10月，注册地为长春市汽车产业开发区东风大街2259号，法定代表人白某某，注册资本肆仟万元人民币，企业类型为民营其他有限责任公司，从业人员13人，主要从事机电工程施工、汽车装配输送系统制造销售等。天奇工艺公司总经理为洪某，全面负责公司管理工作。天奇吉融公司为天奇工艺公司的控股子公司。

（三）事故死者刘某某情况

刘某某，男，38岁，吉林省公主岭市人，汉族。刘某某于2015年12月23日与长春昕达人力资源服务有限公司签订劳动合同，被派遣至天奇吉融公司从事一汽大众华北基地车身立体库机械部分安装工作。

（四）事故现场勘验情况

1.事故发生地点位于一汽大众华北基地总装车间车身立体库输送平台，该平台高9.3米，平台钢梁上铺设花纹钢板，平台钢梁上铺设C型槽轨道。输送平台沿边设有100mm*100mm钢管临时防护围栏，设有两条南北走向平行设置的钢丝绳生命线。因生命线只南北方向设置，上下平台需解下安全带后行走一段距离才能登上上下平台用的升降机。

2.输送平台上，花纹钢板铺设在平台钢梁之上，南北走向的轨道焊接在花纹钢板上，轨道以内的钢板已用点焊及螺栓固定；轨道尚未完成安装，因需距离调整，轨道外侧至临边钢板未固定。死者刘某某在未固定的钢板处坠落。现场照片如下图所示：

二、事故发生经过及善后处理情况

2017年9月25日上午11时20分左右，天奇吉融公司作业人员刘某某在车身立体库高9.3米输送平台上进行轨道安装作业时，解下系挂于平台中间钢丝绳生命线上的安全带，在向升降机方向行走过程中踩翻未固定的花纹钢板，发生坠落事故。刘某某后经送往医院抢救无效于13时03分左右死亡。13时10分左右，天奇吉融公司项目安全员盖国富打110报告事故情况。

天津开发区安监局于2017年9月25日16时50分左右，接到天津市安监局关于该事故的通报后，开发区安监局负责人及执法人员立即赶赴事故现场调查核实事故情况，到达事故现场后，天奇吉融公司向安监局报告事故情况。开发区安监局要求天奇吉融公司安抚好死者家属，妥善处理善后事宜，该公司于2017年9月28日完成了死者家属赔偿等善后工作。

三、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

天奇吉融公司作业人员刘某某在高9.3米平台上向升降机方向行走过程中踩翻未固定的花纹钢板，发生坠落事故。

（二）间接原因

1.天奇吉融公司施工作业现场安全措施落实不到位。施工作业位置位于高9.3米的作业平台，平台钢板未固定，系挂安全带的生命线仅南北走向设置，上下平台需先解下安全带行走一段距离才能登上升降机，平台下方未设置安全网等防坠落措施。施工作业现场安全措施落实不到位，存在事故隐患。

2.天奇吉融公司事故隐患排查工作不到位。天奇吉融公司没有建立项目事故隐患排查制度，事故隐患排查工作不到位、不全面，没有发现并排除公司施工作业现场安全措施落实不到位的事故隐患。

3.天奇工艺公司对项目施工安全管理缺失。天奇工艺公司与一汽-大众汽车有限公司签订车身立体库机械部分项目施工合同后，未按相关规定履行项目施工和安全管理义务，将承包的项目转由其控股子公司天奇吉融公司实际施工和管理，未与天奇吉融公司签订施工合同及安全协议，没有对天奇吉融公司的项目施工进行有效安全管理，未对项目施工进行监督检查，施工现场存在事故隐患，该公司对项目施工安全管理缺失。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定天奇工艺公司“9·25”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

天奇吉融公司主要负责人赵某某于事故当天11时30分左右得知事故发生后，未按规定时限内向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故，对事故迟报。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对天奇吉融公司的责任认定和处理建议

天奇吉融公司项目施工作业现场安全措施落实不到位，存在事故隐患；事故隐患排查工作不到位，未及时发现并排除各类事故隐患。该公司安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对天奇吉融公司依法进行49万罚款的行政处罚。

（二）对天奇吉融公司主要负责人赵某某的责任认定和处理建议

天奇吉融公司主要负责人赵某某，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，导致事故发生；另，赵某某接到事故报告后，未按规定时限上报事故；建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、第一百零六条的规定，对赵某某依法合并进行上一年度年收入90%罚款的行政处罚。

（三）对天奇工艺公司的责任认定和处理建议

天奇工艺公司未履行项目施工和安全管理义务，对项目施工安全管理缺失，对事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的第一百零九条的规定，对天奇工艺公司依法进行35万罚款的行政处罚。

（四）对天奇工艺公司主要负责人洪某的责任认定和处理建议

天奇工艺公司主要负责人洪某，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，导致事故发生；建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，对洪某依法进行上一年度年收入30%罚款的行政处罚。

五、事故防范措施建议

（一）天奇吉融公司应全面排查作业现场事故隐患，制定现场整改方案，严格落实生命线、防坠网等安全防范措施，并严格监督作业人员，杜绝事故再次发生。

（二）天奇吉融公司应认真吸取事故教训，建立项目施工事故隐患排查制度并严格执行，制定事故隐患排查台账，加大事故隐患排查力度，加强作业现场安全管理。

（三）天奇工艺公司应认真吸取事故教训，加强对施工项目安全管理，履行项目施工和安全管理义务，并加强对承包单位的安全监管。

（四）召开事故现场会，通报事故情况，做到“一厂出事故，全区受警示”，避免类似事故的再次发生。

                                     事故调查组

                                  2018年1月11日