2017年9月21日10时40分左右，天津市鸿鹤建筑装饰工程有限公司在位于天津临港经济区的天广消防（天津）有限公司联合厂房施工中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约179万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会和临港经济区安环局等部门组成的天津市鸿鹤建筑装饰工程有限公司“9·21”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1．天津市鸿鹤建筑装饰工程有限公司（以下简称鸿鹤公司）成立于2010年10月13日，为有限责任公司（私营企业，自然人独资，无建筑施工资质），注册资本：200万元人民币；法定代表人：辛某某；注册地址：天津市滨海新区塘沽新河五车地50号；经营范围：室内外装饰装修工程；建筑外墙清洗；清洁服务；上下水管道安装；房屋建筑工程；管道工程；水暖工地工程等；鸿鹤公司无固定职工。

2．天广消防（天津）有限公司（以下简称天广消防公司）成立于2011年12月23日，为有限责任公司（私营企业，法人独资），注册资本：41280万元；法定代表人：陈某某；注册地址：天津市滨海新区临港经济区渤海50路98号；坐落地址：天津临港经济区渤海12南路1368号；经营范围：消防器材、消防设备、耐火建筑构配件、防火门设计、开发、制造、销售、维保、技术服务；消防工程的设计、安装与服务等。

（二）工程概况

鸿鹤公司用伪造的建筑施工资质与天广消防公司于2017年8月22日签订了《管道安装制作合同》，工程内容为设备钢制排烟管道（以下简称管道）的制作安装,鸿鹤公司包工包料。其中管道的制造前期已经完成，现场施工项目为管道的安装。8月31日，天广消防公司向鸿鹤公司账户支付了工程首付款。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年9月21日8时左右，鸿鹤公司劳务工李世界、尹某某、李某某（死者）三人进入天广消防公司联合厂房二内进行管道安装。首先在喷粉房旁边架设了3层脚手架，之后李某某、尹某某通过脚手架上到了喷粉房顶，又攀爬到烘烤炉顶部最高处，人工操作进行管道提升。两人通过绳索从地面往炉顶吊运了14根排烟管道、接头和其他工具。10时30分左右，管道提升到炉顶后，阻挡了二人回到脚手架的通道。李某某完成工作后，试图从炉顶通过喷粉房顶棚下到地面，在脚踩非承重顶棚时顶棚铁皮岩棉板塌陷，李某某从顶棚（距离地面约5.3米）坠落到地面。尹某某听到声音后呼喊李世界，李世界跑到坠落位置，发现李某某侧卧在地上，脸上有血。

（二）事故处置情况

10时41分，李世界拨打120急救电话。11时左右救护车赶到现场，将李某某送至港口医院进行抢救。12时24分，李某某经抢救无效死亡。

为确保两节期间的稳定，天广消防公司、鸿鹤公司按照要求积极开展善后工作，9月30日，与死者家属达成了善后赔偿协议，善后工作完成。

临港经济区安环局于9月22日责令天广消防公司暂时停产停业，全面排查整改隐患。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该事故造成1人死亡。死亡人员：李某某，男，25岁，河南新蔡县人。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失约179万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

岩棉板顶棚因踩踏断裂，致李某某坠落死亡。

（二）间接原因

1.鸿鹤公司

（1）李某某安全意识淡薄，踩踏非承重铁皮岩棉板从高处作业面下行。

（2）未有效辨识施工作业过程中存在的危险因素并告知作业人员，未对劳务人员进行安全生产教育培训。

（3）未针对承包的工程项目制定施工作业方案及安全技术措施，高处作业现场无有效的安全保证措施，属于典型的蛮干。

（4）未安排专人对施工现场进行安全管理，未能及时发现施工人员的违章行为。

（5）公司缺乏安全生产管理，未建立安全生产责任制及安全生产规章制度，无专、兼职安全管理人员，不具备安全生产条件。

（6）向天广消防公司提供虚假的建筑业企业资质证书，骗取工程项目承包。

2.天广消防公司

（1）未对鸿鹤公司施工人员进行入厂安全教育，未对高处作业履行审批程序。

（2）未安排专人对施工现场进行安全管理，作业过程安全检查不到位，未能及时发现施工人员的违章行为。

（3）未就施工项目进行安全技术交底，未审查承包单位的施工方案和安全技术措施，未监督承包单位落实危险作业安全措施，“以包代管”。

（4）未与承包单位签订安全管理协议，管道安装制作合同中未约定各自的安全生产职责，仅有免责条款，导致公司应该承担的安全监管职责不能有效落实。

（5）对承包单位施工资质和安全管理能力审查不严，将工程项目发包给不具备安全生产条件的单位。

（三）事故性质

经调查认定，鸿鹤公司“9·21”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.鸿鹤公司违反相关法律，伪造建筑业企业资质证书，获取项目施工。未落实安全生产主体责任。不具备安全生产条件；对劳务人员安全教育培训未有效落实；安全检查和隐患排查工作缺失；针对工程项目不制定施工方案，对高处作业等危险作业未安排专门人员进行现场安全管理。其行为违反了《安全生产法》第十七条、第二十五条、第三十八条、第四十条之规定，对事故发生负有主要责任，综合上述，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定上限处罚，对其处以49万元人民币的罚款。

2.天广消防公司作为发包单位，对承包单位安全生产条件审查不严，未与鸿鹤公司签订安全协议，约定各自的安全生产职责；未对外来施工人员开展入厂安全教育；对高处作业等危险作业未安排专门人员进行现场安全管理；其行为违反了《安全生产法》第二十五条、第四十条和第四十六条之规定，对事故发生负有责任，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以25万元人民币的罚款。建议临港经济区安委办约谈其主要负责人。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.李某某，鸿鹤公司劳务人员，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.辛某某，鸿鹤公司法定代表人，是本单位安全生产工作第一责任人。未建立健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训；未保证本单位安全投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急预案。其行为违反了《安全生产法》第十八条之规定，对事故的发生负有领导责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

3. 黄自强，天广消防公司总经理，是本单位安全生产工作第一责任人。督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

六、事故防范和整改措施

鸿鹤公司、天广消防公司要牢固树立安全生产发展理念和红线意识，严格遵守《安全生产法》等法律法规，全面落实企业安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。吸取事故教训，举一反三，全面落实隐患排查治理工作。

（一）鸿鹤公司

1.法定代表人要认真学习安全生产法和有关安全生产的法律法规、所从事行业的安全规范，履行安全生产职责，建立健全本单位的安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位的安全生产投入有效实施，组织落实生产经营单位的安全生产主体责任。

2.要配备专、兼职安全生产管理人员，履行生产经营单位的安全生产管理职责。

3.要建立健全教育培训机制。建立安全生产教育和培训档案，对劳务人员进行整体性、系统性的岗位安全操作规程和安全操作教育培训。

4.施工前要严格按照相关法规制定施工方案，落实安全技术措施。

5.要落实各类危险作业的审批程序，不具备安全条件不得从事危险作业，坚决杜绝蛮干现象。

（二）天广消防公司

1.健全本单位施工项目发包安全管理规定。加强对相关方的资质和安全生产能力审查，确保将项目发包给具备安全生产条件的单位。应与相关方签订安全管理协议，约定各自的安全生产管理职责，不得以免责条款逃避应该依法履行的安全职责。工程项目施工前应对承包方负责人、工程技术人员进行全面的安全技术交底，建立完整的记录。杜绝外包项目的“以包代管”行为。

2.加强安全教育工作，尤其是对外来人员的安全教育培训，要保证从业人员具备必要的安全生产知识，保证外来人员了解工厂的风险，熟悉工厂的规章制度。

3.加强对作业现场的安全管理。危险作业应严格履行审批程序，安排专人进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

4.尽快开展安全标准化审核，系统提升企业的整体安全管理能力。

鸿鹤公司和天广消防公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法依规进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送临港经济区安环局和区安全监管局。

天津市鸿鹤建筑装饰工程有限公司“9·21”一般高处坠落事故调查组           

2017年11月28日