2017年9月16日18时50分左右，位于天津经济技术开发区第七大街53号的美克国际家私(天津)制造有限公司（下称美克家私公司）发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约130万余元。

事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由开发区安监局、公安局、监察室、工会等有关部门组成的美克家私公司“9·16”机械伤害死亡事故调查组，对事故开展调查工作。事故调查组邀请滨海新区检察院派员参加。同时，天津市公安局对相关人员也开展了调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

美克国际家私（天津）制造有限公司成立于1997年5月30日，位于天津经济技术开发区第七大街53号，注册资本壹亿叁仟伍佰捌拾万元，公司总占地面积约58.63万平方米，美克家私公司下属有六个生产车间，分别是三厂、五厂、六厂、七厂、八厂、九厂，事发的区域位于九厂，九厂占地面积约1.9万平方米，九厂是该公司的其中一个生产车间。美克家私公司主要从事木质家具的生产、制造，目前，该公司总经理顾某某（党员）全权负责公司事务，是安全生产第一责任人。该公司是由上市公司美克家具用品有限公司控股的全资子公司，企业性质为民营有限责任公司。

（二）事故现场勘验情况

1.事故发生在美克国际家私（天津）制造有限公司九厂包装生产车间，主要结构类型为钢结构，建筑面积1052平方米，包括2条包装线，包装车间内有液压升降平台设备 1台，无其他大型机械设备。事故致害物为液压升降机，使用电驱动，升降机长1.75*1.8米，提升高度3.6米，载重量1.5吨。事发设备如下图。

2.事发液压升降机安装时间为2008年1月份，未经过改造。投用时间为2008年2月份。该设备生产厂家为济南华北平台制造有限公司，设备安装施工单位为天津市天富机械设备销售有限公司，勘验现场有该设备维护保养记录。液压升降平台地坑深0.82米。下部有液压泵和油箱。当液压升降平台下降到底部后，地坑内部基本无空间。

3.事故发生位置周边物品情况：液压升降平台底部地坑内可见部分液压油洒落于地坑内。地坑内油箱架设在液压升降平台金属底座上，没有固定，油箱可以移动。地坑内发现有零件为固定螺母、电磁阀线圈，液压阀芯，液压阀体，均为液压泵上的零件，现场散落于地坑底部。地坑内没有工具。事故现场未发现血迹。

据在救援现场的员工反应，检修工当时被下降的升降机平台压在平台与地坑边缘中间，液压升降机南侧。头部、胸部在外，身体其他部位在地坑内。事发现场复原如下图：

4.事发现场为检修状态，没有发现检修的相关保护支撑，没有防设备坠落保护设施，地坑内传感器电压220V。勘验发现检修工从漏油点拆卸下的油压传感器密封垫已经损坏，损坏的密封垫也是造成该液压升降机漏油的原因。

（三）事故死者杨某某情况

杨某某，男，31岁，河北省邢台市人，汉族，中专学历，自2017年7月3日进入美克家私公司至事故发生时一直在九厂设备保障部从事设备检修工作。

杨某某于2011年10月14日取得焊接与热切割作业特种作业操作证书。

二、事故发生经过及善后处理情况

2017年9月16日，美克家私公司九厂包装区升降平台出现漏油故障，杨某某在没有支撑保护的情况下，进入升降机平台下方地坑中，修理漏油部位，修理过程中液压油大量喷出，液压油箱泄压，升降机下降，将杨某某挤压在液压升降机底部。事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话并组织施救。杨某某经送泰达医院抢救无效死亡。

天津开发区安监局于当日19时40分左右接到该公司关于该事故的报告后，安监局负责人及执法人员立即赶赴该公司调查了解事故情况，并要求该公司安抚好死者家属，妥善处理善后事宜并立即停产，及时进行自查自改。美克家私公司于2017年9月19日完成了死者家属赔偿等善后工作。

三、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

美克家私公司九厂检修工杨某某在检修液压升降机漏油故障时，液压油箱泄压造成升降机平台下降，将杨某某挤压在升降机平台和地坑边缘之间，后经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.美克家私公司检修作业未落实安全防护措施，作业现场安全管理缺失。

美克家私公司检修作业未按公司安全检修管理制度的相关规定，采取硬支撑等安全防护措施，未开具“检修任务书”和“设备检修安全作业证”，没有制定检修安全方案，检修人员未进行危害识别，美克家私公司检修作业现场安全管理缺失。

2.美克家私公司车间级、班组级安全培训考核不到位，专业培训缺失，员工专业技术能力差，安全意识淡薄。

杨某某新入职时，美克家私公司未对其进行车间级、班组级安全培训及考核，对杨某某等检修人员专业培训缺失，检修人员专业技术能力差，存在不落实安全措施进行检修作业的行为，安全意识淡薄。

3.美克家私公司事故隐患排查不彻底，没有及时发现安全生产事故隐患。

美克家私公司没有发现并及时制止检修人员不落实安全措施进行检修作业的行为，没有对员工的不安全行为进行检查并纠正，没有对车间级、班组级安全培训教育进行有效督查，没有落实车间、班组到岗位的各级隐患排查。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定美克家私公司“9·16”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对美克家私公司的责任认定和处理建议

美克家私公司检修作业未落实安全防护措施，作业现场安全管理缺失；车间级、班组级安全培训考核不到位，专业培训缺失，员工专业技术能力差，安全意识淡薄；事故隐患排查不彻底，没有及时发现安全生产事故隐患。美克家私公司安全管理缺失，对该事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对美克家私公司处49万罚款的行政处罚。

（二）对美克家私公司主要负责人顾某某的责任认定和处理建议

美克家私公司主要负责人顾某某，党员，未有效督促本公司部门级、班组级安全生产教育培训的有效实施，未有效督促车间、班组到岗位的各级事故隐患排查工作的层层落实，未有效督促、检查公司的安全生产工作并及时消除安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故发生负有责任，导致事故发生，建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对顾某某依法处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，建议给予党内警告处分。

（三）对美克家私公司其他人员的责任认定和处理建议

美克家私公司行政管理部负责日常安全生产管理工作，行政管理部经理翟东明，党员，未有效督促公司部门级、班组级安全生产教育培训的有效实施，未有效督促车间、班组到岗位的各级事故隐患排查工作的层层落实，对事故发生负有责任，建议给予党内警告处分。

五、事故防范措施建议

（一）美克家私公司应认真吸取教训，查找原因，完善生产部门检修作业安全操作规程，加强检修作业安全管理，检修作业做好技术交底，必须做好设备防护，必须停机、挂牌、上锁，必须有项目负责人进行统筹安排，必须有监护人监护。

（二）美克家私公司应加强日常员工安全教育培训与考核，认真落实车间级、班组级教育培训，教育内容与工作岗位所需安全知识应紧密结合，同时一定增加专业知识培训，增加员工专业技能，注重教育培训效果，加强考核，提高员工安全意识与发现事故隐患能力，坚决杜绝员工的不安全行为。

（三）美克家私公司应加强事故隐患排查力度，避免隐患排查形式化、过场化，切实发挥车间、班组、岗位事故隐患排查作用，注重对工作环境及员工不安全行为的查处，做到能发现事故隐患，治理事故隐患。

（四）美克家私公司要严格执行开发区安全生产隐患大排查大整治工作和工贸企业安全生产大检查工作的要求，做好自查整改。并按照《市安委会关于构建安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制的实施意见》（津安生〔2017〕17号）的要求做好公司内各类风险点、危险源进行全面评估，并根据排查结果制定相应管控措施。

（五）对美克家私公司“9·16”机械伤害死亡事故进行全区通报，并召开事故现场会议，做到“一厂出事故，全区受警示”，避免类似事故的再次发生。