2017年9月16日，位于天津开发区西区环泰南街89号的天津津路钢铁加工配送有限公司（以下简称“津路钢铁公司”）发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。死者张某某，男，27岁，天津蓟州区人。

事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由开发区安监局、公安局、监察室、工会等有关部门负责同志参加的天津津路钢铁加工配送有限公司“9·16”机械伤害死亡事故调查组，对事故开展调查工作。事故调查组邀请滨海新区检察院派员参加。

   事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

天津津路钢铁加工配送有限公司位于天津开发区西区环泰南街89号，法定代表人黄辟雄，成立于2009年，注册资本5864.8万元，从业人员97人，从事钢材加工及配送业务。上海闽路润贸易有限公司（国有控股）与厦门明鑫达贸易发展有限公司（自然人投资）共同出资成立天津津路钢铁实业有限公司，天津津路钢铁加工配送有限公司是天津津路钢铁实业有限公司的全资子公司，企业性质为有限责任公司。天津津路钢铁加工配送有限公司主要负责人陈某某为聘任合同制，于2016年10月进入天津津路钢铁加工配送有限公司。

二、事故发生经过及善后处理情

2017年9月16日上午9时30分左右，津路钢铁公司1#厂房主操作工张某某在2-12mm开卷生产线的纵剪机和传送带间的设备间隙进行排刀作业时，位于纵剪机操作台上的副操作工潘大君看到张某某做出启动设备的手势后，按下纵剪机的启动按钮，生产线上的钢板向前运动，钢板挤压到纵剪机前的张某某。潘大君看到后，立即跑到粗校机的操作台按下急停按钮并将钢板退回。张某某被送到医院经抢救无效死亡。

10时30分左右，开发区安监局接到津路钢铁公司的事故报告后，立即赶赴现场进行调查处理，并要求津路钢铁公司保护事故现场，妥善处理事故善后工作。

三、事故调查情况

（一）事故现场勘查情况

发生事故厂房为厂区西侧的1#厂房，该厂房北侧由东向西共设置3条钢材开卷生产线，生产线均为南北走向，发生事故生产线为西侧生产线。

发生事故的生产线型号为JCL-2-12X2150钢板开卷线，该生产线长度为81米，含开卷机、粗校、纵剪机、精校、剪板机、辊道、出料台、次出料台等设备。设备示意图见图1。

图1

生产线上的钢板通过粗校机输送到纵剪机进行剪切，钢板在生产线上的速度为20-40m/min。开机前纵剪机需按照剪切规格进行排刀，纵剪机下有导轨，可以从生产线导出。在进行排刀作业时按照安全操作规程，纵剪机应移到外部平台方可进行排刀作业。事故发生时纵剪机仍在工作位置，未从生产线移出，张某某进行入到纵剪机与传送带间的400毫米宽的设备间隙进行排刀作业。

发生事故的致害物为生产线上的钢板（厚4.75毫米、宽1.5米），钢板的板头距纵剪机约3米。钢板前进过程中挤压到受害人造成了钢板形状的改变，呈拱起形状。带动钢板前进的设备为粗校机。

事故发生时，副操作工站在纵剪操作台上，纵剪操作台距离事故发生部位约6.5米。

（二）事故涉及设备的事故技术分析

事故调查组聘请专家对发生事故的2-12mm开卷生产线进行了事故技术分析，经专家对相关信息资料采集、现场勘察和设备动作功能测试，得到如下结论：排除设备硬件故障和控制程序紊乱的因素。造成设备启动的原因是操作人员将粗校机和纵剪机联动选择钮设置在同步状态下，按下纵剪启动按钮，致使粗校轧辊被驱动，带动钢板向前移动。

（三）津路钢铁公司的安全管理情况

1．事故调查组调取了津路钢铁公司安全生产责任制、安全生产管理制度等资料，并专门调取了设备设施安全管理制度、安全操作规程、2-12mm热扎机组操作规程。显示津路钢铁公司制订了安全生产责任制、安全管理制度及操作规程。但调查发现该公司操作工进行排刀作业时违章操作未将纵剪机移到外部平台。

2．事故调查组调取了的培训记录及考核试卷，显示津路钢铁公司对作业人员进行了安全培训与考核。通过询问操作人员，发现该公司安全培训流于形式，考核时看着答案写试卷。

3．事故调查组调取了该公司的隐患排查记录及机械点检、保养表，显示该公司日常开展了隐患排查治理工作，但厂级、车间级、班组级事故隐患排查发现操作工排刀作业违章时未及时纠正违章作业行为，生产线缺少防止人员进入纵剪机与传送带空隙危险区域的安全防护，进行排刀作业时未落实电源开关挂牌、上锁等安全措施。

四、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

张某某进入到生产线纵剪机与传送带空隙进行排刀作业，潘大君启动纵剪机，粗校机轧辊带动钢板向前移动，挤压到张某某背部，后经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1．津路钢铁公司对从业人员安全培训和考核工作不到位。虽然有对操作人员的安全培训和考核，但培训和考核流于形式，考核时看着答案写试卷，操作人员未能真正掌握安全操作规程，造成员工在工作时违章作业。

2．津路钢铁公司隐患排查治理工作不到位，现场安全管理缺失。该公司日常检查时发现操作工排刀作业未将纵剪机移出生产线的违章行为，但未能及时纠正；生产线存在危险部位缺少安全防护措施；进行排刀作业时电源开关未落实挂牌上锁等安全措施；排刀作业安全管理不到位，现场安全管理缺失；津路钢铁公司隐患排查治理工作不到位，没有及时发现并排除各类事故隐患。

3.津路钢铁公司主要负责人未履行安全生产职责。该公司的主要负责人不清楚自身的安全生产职责，对安全生产大排查大整治工作落实不到位，未督促检查本单位的安全生产工作并及时消除各类生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定津路钢铁公司“9·16”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对津路钢铁公司的责任认定和处理建议

津路钢铁公司存在以下问题：安全教育培训不到位，导致员工操作技能和安全知识不足，违章作业；隐患排查治理工作不到位，未能及时发现并排除各类事故隐患;排刀作业现场安全管理缺失。津路钢铁公司对该事故发生负有责任。建议由开发区安监局，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对津路钢铁公司处49万罚款的行政处罚。

（二）对津路钢铁公司主要负责人陈某某的责任认定和处理建议

津路钢铁公司主要负责人陈某某，作为该公司的主要负责人不清楚自己的安全生产职责，未督促检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生。建议由开发区安监局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对陈某某处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）建议津路钢铁公司认真吸取事故教训，查找原因，对作业现场存在的事故隐患进行整改，并对公司内其他责任人员的事故责任进行认定并作出处理决定。

（二）建议津路钢铁公司切实加强各级人员的安全培训教育，注重操作人员安全技能提升，切实做到公司各级人员安全意识提升。

（三）建议津路钢铁公司认真开展事故隐患排查治理工作，及时发现并排除各类事故隐患，加强各类作业现场安全管理，提升作业现场安全管理水平。

（四）召开事故现场会，通报事故情况，做到“一厂出事故，全区受警示”。

 事故调查组

                              2017年11月3日