2017年9月14日11时30分左右，天津全通船舶自动化工程有限公司在位于天津开发区第十一大街27号的天津泰达能源发展有限责任公司，进行6号锅炉集气联箱出口电动阀门检修过程中发生一起触电事故，事故造成天津全通船舶自动化工程有限公司作业人员杨某某（男、38岁、山东省商河县人）一人死亡，直接经济损失185万余元。

事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，开发区管委会成立了由开发区安监局、公安局、监察室、工会等有关部门组成的天津全通船舶自动化工程有限公司“9·14”触电死亡事故调查组，对事故开展调查工作，事故调查组邀请滨海新区检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘验、对比试验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

2017年4月27日，天津泰达能源发展有限责任公司与天津全通船舶自动化工程有限公司签订《设备维修改造维护合同》，按照合同约定，天津全通船舶自动化工程有限公司负责天津泰达能源发展有限责任公司滨海热电厂锅炉电动阀门检修工程，该工程于2017年5月15日开工，计划于2017年9月30日竣工。

（二）事故涉及企业概况

1.天津全通船舶自动化工程有限公司

天津全通船舶自动化工程有限公司（下称天津全通公司）成立于2001年6月，位于天津市滨海新区塘沽新港二号路，法定代表人李某某，注册资本伍拾万元人民币，企业性质为私营，从业人员12人，主要从事船舶自动化设备、电子设备、制冷设备加工、制造、销售及电气设备维修等。

2.天津泰达能源发展有限责任公司

天津泰达能源发展有限责任公司（下称天津泰能公司）为天津滨海能源发展股份有限公司的全资子公司，成立于2016年1月，位于天津开发区第十一大街27号，法定代表人沈某某，注册资本贰亿伍仟元人民币，企业性质为国有，从业人员435人，主要从事供电服务、供热服务、电力生产、热力生产等。天津泰能公司下含热源二厂、三厂、四厂、滨海热电厂（热源五厂）及子公司国华能源发展(天津)有限公司，其中滨海热电厂主要从事电力、热力生产，共有总装机54MW，其中允许上网18MW，主要设备含12MW机组4台，6MW机组1台，锅炉6台。

（三）事故现场勘验情况

1.该事故发生在天津泰能公司滨海热电厂6号锅炉集气联箱出口电动阀门检修过程中，事故发生时，5号、6号锅炉停产停运进行环保提标改造及年度计划维修。其中6号锅炉为燃煤锅炉，建设于2006年，生产单位为济南锅炉厂，安装单位为江西火电安装公司，该锅炉型号为YG-130-5.29/485-M7。

2.6号锅炉炉顶集气联箱出口电动阀门型号为W2350，高1.8米左右，安装于锅炉高处平台主蒸汽管道上，用于隔离此台锅炉与主蒸汽母管。该电动阀门主要结构为阀门本体和执行机构，执行机构含限位器，该限位器动力为220V电源，该限位器共八个电线接头，其中七个已经连接包裹完毕，第八个已经连接拧接完毕，尚未包裹，电线裸露。

3.控制该集气联箱出口电动阀门的电源开关位于建筑三层主控室北侧的电动阀门控制柜间，该控制柜间共含80个电源控制箱，控制集气联箱出口电动阀门的电源控制箱电源主开关档位位于关闭档，上挂有“禁止合闸”指示牌。该电动阀门控制面板门锁已损坏，用透明胶带粘贴封闭控制面板门。电源指示灯为白色，在控制柜间亮灯状态下不能清楚看清电源指示灯是亮起或熄灭状态。

控制面板主电源开关旋钮通过门内侧的金属连杆与控制箱内的电源开关相连接，控制箱内的电源开关型号为C16，塑料材质，未与金属连杆固定连接。通过扭动主电源开关旋钮带动金属杆转动，从而使控制箱内的电源开关动作，控制电源通断，控制面板门关闭，金属连杆与主电源开关旋钮凹槽衔合，控制面板门打开，主电源开关旋钮与金属杆分离。电动阀门电源控制箱开关停送电工作原理一致。电源控制箱及内部结构如下图所示：

4.事故现场集气联箱出口电动阀门上遗留有两个多功能电用表（万能表），锅炉平台上遗留三个安全帽、两个工具袋、工具袋中有工具若干。

（四）事故死者杨某某情况

杨某某，男，38岁，山东省商河县人，汉族，自2016年6月进入天津全通公司至事故发生时一直从事设备维修工作。杨某某于2014年11月20日取得低压电工作业操作证书，有效期为2014.11.20-2020.11.20，事故发生时，该证书处于有效期内。杨某某经法医鉴定为电击致死。

二、事故发生经过及善后处理情况

2017年9月14日上午9时45分左右，天津全通公司四名作业人员徐某、李某某、杨某某、陈某某进入天津泰能公司滨海热电厂。按照工作流程，天津泰能公司滨海热电厂热控仪表专业班长杨某某带领作业人员，将需要检维修的电动阀门电源控制箱控制面板电源开关阀扭至关闭状态，随后带领作业人员到达作业地点，交代工作内容和安全注意事项后离开。随后，四名作业人员分两组分别进行电动阀门的检维修工作，李某某、徐某一组，杨某某、陈某某一组。9月14日上午11时30分左右，杨某某在进行6号锅炉出口蒸汽管道电动阀门控制机构更换限位器过程中发生触电，后经送医院抢救无效死亡。事故发生后，天津全通公司通知死者家属，天津全通公司同死者家属于当天下午17时左右报110报告事故。

天津开发区安监局于2017年9月15日零时38分左右接到天津泰能公司关于该事故的报告，开发区安监局负责人及执法人员立即赶赴事故现场调查核实事故情况，并要求天津泰能公司与天津全通公司安抚好死者家属，妥善处理善后事宜。天津全通公司于2017年9月16日完成了死者家属赔偿等善后工作。

三、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

通过聘请第三方专业技术机构对事故进行分析并进行大量对比试验得出该事故发生的直接原因：天津全通公司作业人员杨某某在对滨海热电厂6号锅炉进行集气联箱出口电动阀门维修过程中，在未成功断电的情况下，进行电动阀门控制机构限位器更换，发生触电，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.天津全通公司安全管理问题

（1）公司安全生产责任制、规章制度及操作规程不健全，公司安全管理缺失。该公司安全生产管理制度仅有《安全生产责任制》、《安全教育培训制度》、《特种作业人员安全生产管理制度》、《安全维修操作规程》，显示该公司安全生产管理制度不健全，公司安全管理无章可循，管理缺失。

（2）公司检维修作业现场安全管理缺失。该公司未进行危险因素分析并落实安全防范措施，未有效确认工作现场安全条件，未全部安排持证特种作业人员从事电工作业和进行监护，作业人员未有效验电，带电进行电工作业，该公司检维修作业现场安全管理缺失。

（3）公司安全生产教育培训和考核缺失，员工安全意识淡薄。该公司没有对新入职员工进行安全三级教育培训并考核，员工教育培训仅停留在班前会和日常口头提醒上，该公司对员工安全教育培训和考核缺失，作业人员安全意识淡薄。

（4）公司事故隐患排查工作缺失，未及时发现并排除事故隐患。该公司没有建立事故隐患排查制度，事故隐患排查工作仅停留在口头纠正上，没有发现并排除公司安全管理缺陷事故隐患，没有发现并排除公司安全教育培训缺失、作业人员安全意识淡薄事故隐患，没有发现并排除公司检维修作业现场安全管理缺失事故隐患，该公司事故隐患排查工作缺失。

2.天津泰能公司安全管理问题

（1）公司锅炉电动阀门检维修作业现场安全管理不到位。该公司未对电动阀门检维修作业危险因素有效辨识，未将电动阀门检维修作业列入电工特种作业管理，未要求天津全通公司作业及监护人员持证上岗，对天津全通公司未有效确认工作现场安全条件、作业人员违章带电作业等行为失察，对检维修作业现场安全管理不到位。

（2）公司对电动阀门控制柜维护保养不到位，设备设施存在故障隐患未及时处理或采取临时事故防范措施。该公司对电动阀门控制柜日常检查仅关注环境清洁、设备标识和和跑冒滴漏项目，忽略设备设施安全性能维护保养；电动阀门控制柜存在门锁损坏、电源开关故障事故隐患，未及时排除或采取临时事故防范措施。

（3）公司事故隐患排查不深入、不彻底，未及时发现并排除事故隐患。该公司未及时发现并排除公司电动阀门控制柜维护保养不到位、检维修作业现场安全管理不到位、外来施工作业人员未持证上岗、带电操作等事故隐患，公司事故隐患排查不彻底、不深入。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定天津全通公司“9·14”触电死亡事故是一起生产安全责任事故。

该事故发生于2017年9月14日11时30分左右，天津全通公司主要负责人李某某于当日12时左右得知事故发生，天津泰能公司主要负责人沈某某于当日16时前得知事故发生，均未在规定时限内向政府有关部门报告，对该起事故迟报。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对天津全通公司的责任认定和处理建议

天津全通公司安全生产责任制、规章制度及操作规程不健全；检维修作业现场安全管理缺失；安全生产教育培训和考核缺失，员工安全意识淡薄；事故隐患排查工作缺失，未及时发现并排除事故隐患；该公司安全管理缺失，对事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对天津全通公司进行49万罚款的行政处罚。

（二）对天津全通公司主要负责人李某某的责任认定和处理建议

天津全通公司主要负责人李某某，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，导致事故发生；另，天津全通公司主要负责人李某某接到事故报告后，未按规定时限上报事故；建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对李某某进行上一年年收入百分之九十罚款的行政处罚。

（三）对天津泰能公司的责任认定和处理建议

天津泰能公司锅炉电动阀门检维修作业现场安全管理不到位，对电动阀门控制柜维护保养不到位，设备设施存在故障未及时处理或采取临时事故防范措施，事故隐患排查不深入、不彻底，未及时发现并排除事故隐患，天津泰能公司对事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对天津泰能公司进行49万罚款的行政处罚。

（四）对天津泰能公司主要负责人沈某某的责任认定和处理建议

天津泰能公司主要负责人沈某某，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，导致事故发生；另，天津泰能公司主要负责人沈某某接到事故报告后，未按规定时限上报事故；建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对沈某某进行上一年年收入百分之九十罚款的行政处罚，建议对沈某某给予行政警告处分。

（五）对其他责任人员的责任认定和处理建议

天津泰能公司滨海热电厂热控仪表班长杨某某，对锅炉电动阀门检维修作业现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议给予降级处分。

天津泰能公司滨海热电厂热控仪表专工田东海，对锅炉电动阀门检维修作业现场安全管理不到位，对电动阀门控制柜维护保养不到位，设备设施存在故障未及时处理或采取临时事故防范措施，建议给予行政记大过处分。

天津泰能公司滨海热电厂厂长管健，对锅炉电动阀门检维修作业现场安全管理不到位，对电动阀门控制柜维护保养不到位，设备设施存在故障未及时处理或采取临时事故防范措施，事故隐患排查不深入、不彻底，未及时发现并排除事故隐患，建议给予行政记过处分。

五、事故防范措施建议

（一）天津全通公司应认真吸取事故教训，建立、健全本单位安全生产责任制、规章制度及操作规程，制定安全教育培训计划并严格执行，提升作业人员安全意识，加大事故隐患排查力度，加强检维修作业现场安全管理，特种作业人员依法持证上岗。

（二）天津泰能公司应认真吸取事故教训，加强外来承包商管理，加大对设备设施的维护保养力度和深度，及时排除事故故障隐患或制定行之有效的临时防范措施，加强对外来承包商作业现场安全管理，及时制止外来作业人员不安全行为，加大各类事故隐患排查力度，及时发现并排除各类事故隐患，避免事故再次发生。

（三）对天津全通公司“9·14”触电死亡事故进行全区通报，做到“一厂出事故，全区受警示”，避免类似事故的再次发生。

                                事故调查组

                             2017年11月13日