2017年8月26日16时40分左右，位于天津市滨海新区杨北公路北火燎洼东侧的天津市泰盛商品混凝土有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失为126.68万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会和胡家园街办事处等部门组成的天津市泰盛商品混凝土有限公司“8·26” 一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请滨海新区塘沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，聘请专家参与开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

天津市泰盛商品混凝土有限公司（以下简称泰盛公司）。类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：崔某；注册资金：贰仟伍佰万元人民币；住所：天津滨海高新区塘沽海洋科技园海源路199号滨海国际企业大道E2-5；经营范围：商品混凝土的加工、制造、销售、泵送，水泥预制构件、方砖、地砖、花饰墙砖、混凝土泵送剂制造、销售，搅拌设备租赁等。

（二）事故现场勘查情况

事故现场位于泰盛公司储料库房内，库房为长方形，大门设在库房西侧中部。库房内有一辆装载机和两辆货车，装载机头朝东南方向停放在库房大门的内侧，装载机左侧前后轮之间的地面上留有死者血迹。装载机东侧停放有两辆货车，其中一辆牌照号为冀BT4748的货车，车头朝东，停放在装载机东北侧石料堆前；另一辆牌照号为冀B61868，该货车车厢后面的石料已卸完，车头朝北，停放在装载机和冀BT4748的货车之间。

（三）装载机检验情况

发生事故的装载机为英轩重工有限公司制造，型号为YX656，出厂编号为567006LFAFM000320的装载机，产权为泰盛公司。

事故发生后，滨海新区安全监管局委托天津市滨海新区塘沽特种设备监督检验所对装载机进行安全性能检验（泰盛公司未能提供该装载机原始技术资料和定期维护保养记录）。2017年8月29日，天津市滨海新区塘沽特种设备监督检验所出具检验报告（报告编号：TGJD-001），检验结论为：1.倒车警示蜂鸣器失效；2.刹车灯不亮；3.前轮磨损严重。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年8月26日下午，泰盛公司库房内先后进来三辆运送砂石料的大货车，装载机司机赵某某驾驶装载机在为送料的货车卸料，当第一辆货车卸完料后，车辆停在库房南侧，送货司机清扫车内残留货物。

第一辆货车卸完后，第二辆货车（牌照号为冀BT4748）接着驶进库房，车头紧靠库房东侧墙停下，司机马某某下车询问装载机司机赵某某可否给他卸车，赵某某问马某某装的什么货，马某某回答是沙子，赵某某说沙子不能在这里卸货，要在南侧围墙附近卸货，让马某某等一会，他要先给正在驶进库房的牌照号为冀B61868的第三辆车卸货。

第三辆货车驶进后南北向停在冀BT4748车辆的后部，该车车厢车帮为三节分体式，卸车时司机高杨帮着扶车帮，赵某某驾驶装载机从车尾处的第三节开始卸车，一节一节卸。

16时30分左右，准备卸第一节时，由于装载机位置不便卸车，赵某某准备倒车调整位置，倒车前先观察左右后视镜，没有发现周围有人，随后回头看着右后视镜，往左打轮倒车。在倒车过程中感觉左后轮碰到东西，立即停车，从左侧回头观察，看到司机高杨向其挥手，示意停止倒车。随后赵某某下车看到马某某倒在左侧前后轮之间。

（二）事故处置情况

事故发生后，赵某某及附近人员一起救助马某某，现场人员拨打120急救电话，40分钟后救护车赶到将马某某送到泰达医院抢救，经抢救无效死亡。

泰盛公司人员拨打110报警电话，积极救助伤者，第一时间接受公安部门问讯。

2017年8月31日，泰盛公司与死者家属签订《和解协议》，赔偿死者家属赔偿金，善后工作妥善完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死亡人员，马某某，男，54岁，已婚，河北省遵化人。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的标准和规定统计，核定事故直接经济损失为     126.68万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

货车司机马某某进入装载机作业区域，装载机司机赵某某倒车时观察不到位，且装载机倒车警示蜂鸣器失效，未起到警示作用，导致事故发生。

（二）间接原因

泰盛公司安全生产责任制、安全管理制度和操作规程不健全。未在有较大危险因素的库房卸车区域设置明显的安全警示标志；未对装载机进行经常性维护、保养，造成倒车警示蜂鸣器失效，刹车灯不亮；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；监督、教育外来车辆司机按照公司规定佩戴安全帽、穿反光背心不到位。

（三）事故性质

经调查认定，天津市泰盛商品混凝土有限公司“8·26” 一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任单位及责任人员的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

泰盛公司安全生产责任制、安全管理制度和操作规程不够健全。未在有较大危险因素的库房卸车区域设置明显的安全警示标志；未对装载机进行经常性维护、保养，造成倒车警示蜂鸣器失效，刹车灯不亮；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；监督、教育外来车辆司机按照公司规定佩戴安全帽、穿反光背心不到位。其行为违反《安全生产法》第三十二条、第三十三条第二款、第三十八条第一款、第四十二条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以45万元的罚款。建议胡家园街办事处对其进行约谈。

（二）事故责任人的责任认定及处理建议

1.赵某某，泰盛公司装载机司机，驾驶装载机倒车时观察不到位，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，公安机关已对其采取强制措施。

2.马某某，冀BT4748车辆驾驶司机，违反泰盛公司安全管理告知要求，下车进入装载机作业区域，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议免予责任追究。

3.崔某，泰盛公司法定代表人，公司主要负责人。未建立、健全安全生产责任制；安全规章制度和操作规程不健全；组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划工作落实不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患工作存在不足；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反《安全生产法》第十八条第（一）（二）（三）（五）（六）项之规定，对事故的发生负有责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。

六、事故防范和整改措施

泰盛公司要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，认真学习贯彻落实《安全生产法》等法律法规。一是要建立、健全安全生产责任制，制定完善安全生产规章制度和操作规程；二是要加强对外来车辆及人员的监督管控，严格落实公司各项具体要求；三是要加强设备安全管理工作，做好设备经常性维护、保养、保证正常运转，详细记录维护保养信息，杜绝设备“带病”使用；四是要明确本单位从业人员的岗位职责，强化从业人员安全教育和培训工作，使其掌握本岗位的安全操作技能，增强安全意识；五是厂区内要增设各类安全警示标识，大力营造安全生产氛围；六是要建立生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；七是要向从业人员和外来司机告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。

泰盛公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。

             天津市泰盛商品混凝土有限公司 “8·26”一般车辆伤害事故调查组

                          2017年10月23日