2017年8月2日12时35分左右，天津开发区联诚企业服务有限公司在位于临港经济区的艾地盟生物科技（天津）有限公司果葡糖浆车间发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约208.15万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会和临港经济区安环局等部门组成的天津开发区联诚企业服务有限公司“8.2”触电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1. 天津开发区联诚企业服务有限公司（以下简称联诚公司）成立于2001年1月15日，为有限责任公司，注册资本：300万元人民币；法定代表人：常某某；注册地址：天津开发区黄海路137号A座4层；经营范围：进行人才派遣；提供人力资源外包服务（不含保管人事档案）；劳务派遣（涉外除外）；物业管理，保洁服务；管道工程及设计服务等。

2. 艾地盟生物科技（天津）有限公司（以下简称艾地盟公司）成立于2012年7月23日，为有限责任公司（外国法人独资），注册资本：12590万美元；法定代表人：D某；注册地址：天津市滨海新区临港经济区渤海50路98号；坐落地址：天津市滨海新区临港经济区渤海50路98号；从业人员：约160人；经营范围：生物技术咨询、研发；果葡糖浆、蔗糖水、液体葡萄糖、糖浆蛋白、高DE值糖浆的生产、加工、销售服务等。

（二）双方合同关系

艾地盟公司与联诚公司签订了《项目外包服务协议》，将包装、装卸搬运服务等业务发包给联诚公司，协议中明确了双方的安全职责。实际业务范围还包括装置内的卫生清洁等，联诚公司每日按照艾地盟公司的要求，组织人员完成相应工作。

（三）事故现场勘察及潜水泵检测情况

事故发生后，事故调查组组织相关专家对事故现场进行了勘察，对事故潜水泵进行了检测。

1．涉事地面上有积水且有洗罐带出的“生产母液（果葡糖浆）”稠状物，地面较湿滑。

2．发生事故的设备名称为无堵塞污水污物潜水泵，型号：WQ  0-10-0.75KW，单相220V  50Hz、2016年出厂、编号00625、生产单位：上海人民水泵科技股份有限公司。

3．潜水泵电源插头与无漏电保护器的接线盘连接。

4．临时用电接线盘用插头接在车间内7号卷帘门旁用于灭蚊灯的插座上，该插座与7号卷帘门电机使用同一个无漏电保护功能的空气开关（开关型号：ic65N  D20A施耐德）。

5．经检测，潜水泵线圈与泵壳金属导体之间电气绝缘损坏，绝缘电阻为零。接入潜水泵外壳上的PE线的导体多处断线，失去接地保护功能。 

（四）事故潜水泵管理情况

潜水泵所有权为艾地盟公司。日常管理由艾地盟公司果糖生产车间负责，平时存放于果糖生产车间的储物间内，维护保养由艾地盟公司维修部负责。

潜水泵主要用于当车间内某地下储水坑泵故障时，用其将该地下储水坑内的积水打到临近的地下储水坑内，然后用其他地下储水坑泵进行外排。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年8月2日凌晨4时，艾地盟公司果葡糖浆车间1190PU03地下储水坑泵发生故障，当班人员对1190PU03地下储水坑泵锁定，切断电源，并在周围设置警戒带，该地下储水坑水位不断上涨。早晨交接班后，8时15分左右，联诚公司员工沈某某从车间储物间取走潜水泵和接线盘，将潜水泵放到储水坑内，将潜水泵电源接到接线盘上，又将接线盘电源接到车间7号卷帘门附近的灭蚊灯插座上，8时30分左右开始抽水。12时35分左右，车间操作工王某发现沈某某倒在1190PU03地下储水坑泵附近，一台潜水泵位于两腿之间，右手抬起与潜水泵接触，车间地面有少量积水。王某怀疑沈某某触电，立即通过手台通知倒班主管崔某。

（二）事故处置情况

崔某接报后，迅速赶到现场，告诉班组员工切断电源，准备救人，联系电工对现场进行评测，上报公司领导，并拨打120急救电话。12时40分艾地盟有关人员赶到现场，对沈某某采取了心肺复苏等急救措施，之后用班车送沈某某与救护车汇合，送往港口医院抢救。8月2日14时15分左右，沈某某经抢救无效死亡。

艾地盟公司及时对事故现场进行保护，并在事发当天时12时50分，向临港经济区安环局报告事故。

艾地盟公司会同联诚公司积极开展善后工作，8月7日，与死者家属达成了善后赔偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该事故造成1人死亡。死亡人员，沈某某，男，47岁，河南驻马店人。

（二）直接经济损失

 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失约208.15万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1. 物的不安全状态：潜水泵的PE线的导体多处断线，失去接地保护功能；潜水泵接的电源线路未安装漏电保护器，缺少漏电保护功能。

2.人的不安全行为：潜水泵是利用水体降温的设备，其本身无降温风扇，启动及运行时泵体应在水中，而沈某某不了解潜水泵的安全操作规程，在未切断电源的情况下，将潜水泵从水中移出，使电机的温度迅速升高，造成短路，潜水泵线圈与泵壳金属导体之间电气绝缘损坏，绝缘电阻为零，导致泵体外壳带电。

3.作业环境不良：车间地沟排水系统未全部连通，造成生产工艺中产生的冷凝水排放不畅，屡屡溢出地面。

（二）间接原因

1.艾地盟公司

（1）危险源辨识存在漏洞

公司按照《危险源辨识风险评价和确定控制程序》开展了危险源辨识和风险评价，但未分析出果葡糖浆车间使用潜水泵抽水作业中存在的危险因素，进而不能采取有效的防范措施控制风险，导致潜水泵作业环节的风险管理失控。

（2）操作规程缺失

没有充分意识到潜水泵作业存在的危险因素，未制定有效的操作规程，导致作业人员无章可循。

（3）安全用电管理措施落实不到位

公司制定了《安全用电控制程序》，要求临时用电应填写《工作许可》，经维护电器工程师批准后方可进行临时用电的安装和使用。实际上公司多次临时接潜水泵作业均未按照规定执行。

（4）安全检查工作落实不到位

从沈某某8时30分左右开始抽水，到12时35分这一段时间内，岗位巡检人员、班组长、车间负责人、公司管理人员等多层级人员均未对事故地点进行安全检查，潜水泵接在灭蚊灯插座上的情况未发现。

（5）隐患排查治理工作落实不到位

公司制定了《违规、纠正、预防程序》，内容包含了隐患排查治理方面的内容，但与《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安监总局令第16号）及当前天津市和滨海新区有关安全隐患排查治理工作要求还有差距。在工作落实上，潜水泵作业存在的隐患也长期没有被排查出，公司建立的隐患排查台帐记录的信息也不够全面，未体现隐患治理的全过程闭环管理。

（6）设备管理存在漏洞

维修部未对潜水泵进行登记管理，定期检查、维护保养不到位。

（7）对外包队伍人员的安全教育培训有差距

未对外包队伍人员进行整体性、系统性的岗位安全操规程和安全操作教育培训。

（8）安全生产责任制不健全

公司安全生产责任制不完整。缺少副总的安全生产责任制，部门经理、主管的安全生产责任制未单独制定，缺乏针对性。

2. 联诚公司

（1）安全生产责任制不健全，各岗位的安全生产职责不明确。

（2）作为项目承包单位，过多依靠发包方的安全监管，没有建立健全本单位的安全管理制度和操作规程，企业主体安全生产责任落实不到位。

（3）疏于对作业人员生产作业环节的安全检查，未能及时发现作业人员的违章违规操作行为。公司主要负责人也未定期组织开展专门的安全检查。

（4）项目负责人未针对作业特点进行针对性安全教育，作业人员对作业风险环节的控制措施掌握不到位。

（三）事故性质

经调查认定，天津开发区联诚企业服务有限公司 “8.2”一般触电事故是一起生产安全责任事故，该起事故发生在全区按照国务院及天津市部署开展安全生产大检查期间，社会影响较坏，事故性质严重。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.艾地盟公司安全生产主体责任未有效落实。未有效辨识用电设备的危险因素并建立安全操作规程；用电设备的安全设施存在明显缺陷；对外包队伍作业人员安全教育培训未有效落实；开展安全检查和隐患排查工作存在漏洞；未能采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第三十三条第二款、第三十八条第一款、第四十一条和第四十三条之规定，对事故发生负有主要责任，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以45万元人民币的罚款。

2.联诚公司作为服务承包单位，安全生产责任制不健全，对作业人员安全检查不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款和第四十三条之规定对事故发生负有责任，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条（一）之规定，对其处以35万元人民币的罚款。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.沈某某，联诚公司员工，违反《用电安全导则》，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.葛某某，艾地盟公司工厂厂长，是安全生产工作第一责任人，负责公司全面工作，未严格履行安全生产管理职责。公司的安全生产责任制不健全；缺少潜水泵作业的操作规程；未有效实施作业人员安全生产教育和培训；组织安全检查及隐患整改不彻底，设备安全隐患未得到有效消除。其行为违反了《安全生产法》第十八条（一）、（二）、（三）、（五）之规定，对事故的发生负有领导责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。建议临港经济区管委会安全生产委员会办公室对其进行约谈。

3.马某某，艾地盟公司分管生产的副总经理，对分管部门落实安全管理工作的情况督促不严，对事故的发生负有一定领导责任。建议艾地盟公司对其实施经济处罚，并在公司范围内通报批评。

4.穆某，艾地盟公司分管工程的副总经理，原维修部经理，未有效排查治理设备安全隐患，制定设备操作规程有缺陷，安全用电管理存在漏洞，对事故的发生负有一定领导责任。建议艾地盟公司对其经济处罚，并在公司范围内通报批评。

5. 崔某，艾地盟公司倒班主管，对员工的违章、危险行为监管未落实，对事故的发生负有责任。建议艾地盟公司对其经济处罚，并在公司范围内通报批评。

6. 常某某，联诚公司法人，是安全生产工作第一责任人，督促、检查安全生产工作不力，对事故负有领导责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条（一）、（五）之规定，对事故的发生负有领导责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条（一）之规定，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。建议临港经济区管委会安全生产委员会办公室对其进行约谈。

7.董某.联诚公司驻艾地盟公司项目负责人，落实安全检查工作不到位；在缺乏艾地盟公司有关操作规程的情况下也未制定潜水泵操作规程；对作业人员的安全教育缺乏针对性。对事故发生负有责任。建议联诚公司对其实施经济处罚，并在公司范围内通报批评。

六、事故防范和整改措施

艾地盟公司、联诚公司要牢固树立安全生产发展理念和红线意识，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，全面落实企业安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。吸取事故教训，举一反三，全面落实隐患排查治理工作。

（一）艾地盟公司

1.要建立健全全部工作岗位的安全生产责任制，有针对性的明确各岗位的安全生产职责；进一步明确项目外包服务协议中各自的安全生产管理职责。应完善隐患排查治理制度，建立完整的隐患排查治理台账，发动全员参与隐患排查治理，鼓励在隐患排查治理中表现突出的员工，对排查治理不力的部门或人员采取相应的手段进行处罚，隐患排查治理工作应做到切实有效，不流于形式。

2. 进一步开展危险源辨识和风险评估工作，要切实有效地覆盖全部作业活动和设备设施，不留死角。要确保所有存在危险因素的设备设施和生产作业活动都具有明确的操作规程作为工作指导，有效控制危险因素，降低安全风险。

3. 完善教育培训机制。建立安全生产教育和培训档案，对外包队伍从业人员进行整体性、系统性的岗位安全操作规程和安全操作教育培训。

4. 加强安全用电管理。建立电气设备管理、使用、维护保养规程并严格落实，确保设备完好率。

5. 加强各层级安全检查，加强现场安全巡检，尤其是加强对现场作业环节的监管，及时制止并处理违章作业、危险作业行为。

6.改造车间地沟排水系统，消除车间废水外溢的安全隐患。

（二）联诚公司

1.应建立健全本公司的安全生产责任制，明确各级安全管理职责；

2.要履行承包方自我安全管理的责任，克服过多依靠发包方的问题。作为项目承包方，应建立承包单位的安全管理制度、操作规程和应急预案，对作业环节实施有效的安全监管。

3.对作业环节实施有效的监督管理；公司主要负责人也应定期组织开展安全检查，对检查中发现的安全问题及时报告、处理。

4.应提高安全教育培训的效果，增强员工自我保护意识和安全操作技能。

艾地盟公司和联诚公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法依规进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送临港经济区安环局和区安全监管局。

天津开发区联诚企业服务有限公司

“8.2”一般触电事故调查组

           2017年9月18日