2017年6月18日6时20分左右，在位于滨海新区杨家泊镇西庄坨村北的天津市滨海新区合顺兴金属加工厂内发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，5人重伤，2人轻伤，直接经济损失160万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区市场监管局、区监察局、区总工会和杨家泊镇政府等部门组成的天津市滨海新区合顺兴金属加工厂“6·18”中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职局派员参加，开展事故调查工作。2017年6月30日，天津市安全生产委员会下达《生产安全事故处挂牌督办通知书》（津安生督〔2016〕4号），对该起事故的查处进行挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术检测、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

天津市滨海新区合顺兴金属加工厂（以下简称合顺兴加工厂）。合顺兴加工厂成立于2014年6月，为个体工商户。登记经营者：张某；组成形式：个人经营；经营场所：天津市滨海新区杨家泊镇西庄坨村北；经营范围：金属、岩棉制品加工、制造。营业执照是张某某以其子张某名义在天津市滨海新区市场监管局注册登记。

合顺兴加工厂按照投资各方约定是由6名投资人投资，分别是汉沽人童某某、张某某、崔某某和唐山人熊某某、李某甲、田某。汉沽人童某某方投资50%（童某某、崔某某、张某某各占三分之一），唐山人熊某某方投资50%（熊某某占二分之一、李某甲占四分之一、田某占四分之一）。投资各方六人协商共担风险，盈利分红。

经调查，童某某、张某某、崔某某、熊某某陈述：实际投资情况为熊某某以炼铁炉折价17万元，李某甲和田某投入现金13万元、崔某某投入现金35万元、童某某投入现金100万元、张某某以场地、变压器、深井泵作为投资，2015年因经营不善亏损，李某甲和田某退出，不再参与生产经营。合顺兴加工厂日常经营管理由童某某负责。

（二）相关单位概况

天津长芦汉沽盐场有限责任公司（以下简称汉沽盐场）。

汉沽盐场成立于1996年3月，为有限责任公司（国有独资），隶属于天津渤海化工集团有限责任公司。法定代表人：李某乙；注册资本：85000万元人民币；住所：天津市滨海新区汉沽国家庄街28号；经营范围：经营本企业自产产品及技术出口和本企业生产、科研所需原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件及技术的井口业务，水产养殖及加工等。

（三）土地租赁情况

合顺兴加工厂使用的土地产权单位为汉沽盐场。从上世纪90年代开始，张某某与汉沽盐场就签订租用合同，一直租用该土地。2008年，张某某租用的土地交汉沽盐场土地管理办公室进行集中管理，张某某与汉沽盐场签订租用合同改为每年一签，直到目前，土地使用范围为养殖。

（四）生产经营情况

2014年4月，合顺兴加工厂雇人安装从河北省唐山市购进国家已明令淘汰的9立方旧炼铁炉及附属设备[1]，并开始生产面包铁，产量为每24小时30吨左右。 2014年4月，汉沽盐场采取不定期形式对该出租地域进行巡查，发现菜园存在合顺兴加工

[1]《国家明令淘汰的“落后生产工艺装备、落后产品”目录（2011年本）》（国家发改委令2011年第9号）第（五）项第6条明确：400立方米及以下炼铁高炉（铸造铁企业除外，但需提供企业工商局注册证明、三年销售凭证和项目核准手续等），200立方米及以下铁合金、铸铁管生产用高炉予以淘汰。《国家发展改革委关于禁止落后炼铁高炉等淘汰设备转为它用有关问题的紧急通知》（发改产业〔2007〕2047号）（四）铁合金高炉必须生产铁合金。对改变用途冶炼生铁的，按照炼铁高炉要求重新进行审核。属于2005年8月以后建设的1000立方米以下的高炉项目，不符合产业政策规定，应予以停产。属于300立方米以下的高炉应予以淘汰。

厂冶炼炉的违法问题后，到现场进行制止，并对张某某进行约谈。

2014年6月12日，汉沽盐场对合顺兴加工厂下达拆除通知，但其并未停工。

2015年2月，在多次劝阻无效的情况下，汉沽盐场结合张某某欠滨海电力公司电费的情况，协调滨海电力公司强行对其进行断电处理。

2016年4月22日，区环境保护局根据群众举报，对合顺兴加工厂进行现场执法检查，由于该企业未加装大气污染防治处理设施擅自投入生产，对其下达了《责令改正违法行为决定书》（津滨环改字〔2016〕第10152号），要求立即停产，改正环境违法行为。

2016年5月25日，合顺兴加工厂在区环境保护局工作人员现场监督下对造成污染的设备进行了拆除，该企业停产（见拆除照片）。

2016年8月17日，区环境保护局对合顺兴加工厂下达了《行政处罚决定书》（津滨环罚字〔2016〕第093号），要求其接到本决定书之日起立即停止生产。

2016年11月14日，在天津市2016年大气和水环境污染防治工作第二轮大检查进入集中检查阶段开展的《环保督察同步开展，依法依归严肃问责》活动中，区环境保护局会同市环境保护局和宁河区环境保护局对其生产经营情况进行了督查，未见其再生产。

2017年2月，熊某某与张某某签订协议，张某某将厂地、宿舍等提供给熊某某使用；熊某某与童某某签订协议，童某某以合顺兴加工厂的名义将炉、电、水井等设备提供给熊某某使用，熊某某组织人员开始炼铁生产，生产用电由张某某自有的变压器（因养殖投资申请供电局安装的）提供。

（五）炼铁生产工艺

生产作业时，从炉顶不断地装入铁矿石、焦炭、熔剂，再从高炉下部的进风口吹进热风（1000～1300摄氏度）。装入高炉中的铁矿石，主要是铁氧化合物。在高温下，焦炭中和喷吹物中的碳及碳燃烧生成的一氧化碳将铁矿石中的氧夺取出来，得到铁，铁矿石通过还原反应炼出生铁，铁水从出铁口放出。铁矿石中的脉石、焦炭及喷吹物中的灰分与加入炉内的石灰石等熔剂结合生成炉渣，从出铁口和出渣口分别排出。煤气从炉顶导出，进入除尘系统。

（六）现场勘验情况

炼铁生产线主要由炼铁高炉（1台）、热风炉（1台）、除尘装置（5组）、送风机（1台）和上料机组成。发生事故的炼铁高炉安装在地面上，炉高7.2米，直径1.9米，炉四周及顶部用彩钢板围起。高炉无铭牌，炉子相关信息不清。发生事故的位置在距高炉底部5.7米处的平台上。从地面到平台有斜梯。

（七）现场有毒有害气体检测情况

2017年6月19日，滨海新区安全监管局委托天津合泰安全卫生评价检测有限公司对事故点位的一氧化碳进行了检测，并出具检测报告（ZS-2017-001）。检测结果为：32.5mg/m3、35.8mg/m3、31.4mg/m3（三个点位），以上检测结果均超过《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ2.1-2007）中规定的一氧化碳时间加权平均容许浓度（PC-TWA）：20mg/m3，短时间接触容许浓度（PC-STEL）：30mg/m3的限值。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年6月18日6时左右，霍某某、孙某某等5人进行炼铁生产作业，作业中发现位于炼铁炉上部的上料斗牵引绳有故障，霍某某、孙某某从炼铁炉斜梯爬到故障点位进行检修，检修中发生一氧化碳中毒，炉下的人员发现后，组织人员进行救援，同时报警，6名救援人员在救援过程中也发生一氧化碳中毒。

（二）事故处置情况

事故发生后，现场作业人员立即拨打了119和120，宁河区消防支队及120救护车接警后，迅速赶到现场进行救援，将8名中毒人员送往宁河区医院进行救治。

滨海新区区委、区政府高度重视，区委书记、区长做出批示，要求彻查事故原因，通报全区相关企业，开展全面检查，对此类小作坊彻底关闭。

按照区领导的指示，区应急办、区安全监管局、区公安局、区环境保护局、区市场监管局、杨家泊镇、汉沽街、汉沽消防支队、汉沽盐场等相关单位及时赶到现场，召开现场协调会，制定处置措施并实施。

6月21日，熊某某与死者家属达成了善后赔偿协议，支付家属赔偿金，善后工作完成。

7月13日，炼铁炉及其附属设备已全部拆除。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡，7人受伤。根据医院诊断证明，依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441-86）《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）和《市安全监管局关于规范我市重伤事故统计范围的通知》（津安监管一〔2014〕57号），认定7名受伤人员中有5人重伤，2人轻伤。

1.死亡人员

霍某某，男，53岁，已婚，河北省唐山市人。一氧化碳中毒。

2.重伤人员

孙某某（男，45岁，河南省清丰县人，一氧化碳急性重度中毒）；贾某某（男，52岁，河南省清丰县人，一氧化碳急性重度中毒）；王某某（男，35岁，河南省清丰县人，一氧化碳急性中度中毒）；路某某（男，34岁，河南省清丰县人，一氧化碳急性中度中毒）；马某某（男，33岁，河南省清丰县人，一氧化碳急性中度中毒）。

3.轻伤人员

刘某甲（男，45岁，河南省清丰县人，一氧化碳急性轻度中毒）；刘某乙（男，29岁，河南省清丰县人，一氧化碳急性轻度中毒）。

截止6月30日，7名入院治疗人员已全部出院，返回老家。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）有关规定，核定该事故直接经济损失为160万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

霍某某、孙某某在未检测炼铁炉上料斗平台处一氧化碳浓度、未佩戴防毒面具的情况下进行维修作业，是导致事故发生的直接原因。贾某某等人盲目施救是造成中毒人员增多的主要原因。

（二）间接原因

1.合顺兴加工厂

安全生产主体责任落实不到位。安全管理极其混乱、人员素质低下、违法、违规严重等问题突出。企业超出经营范围生产；使用的炼铁炉为国家明令淘汰的设备；炼铁炉非专业队伍安装；炼铁炉项目未落实“三同时”；炼铁炉项目未进行安全评价；炼铁炉项目未进行验收生产；没有专业炼铁技术的人员和安全生产管理人员；未建立安全管理制度、操作规程和应急预案；未对从业人员进行安全教育和培训，从业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施；未建立安全隐患排查制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

2.汉沽盐场

履行出租方的安全生产责任不到位。未向承租方书面告知出租场所的安全生产要求；对张某某承租土地使用状况的安全生产工作协调、管理和定期检查不到位。虽然在检查中发现合顺兴加工厂私自建设炼铁炉这一重大事故隐患，下达过通知，要求其拆除，也采取断电措施，但后期没有继续跟踪检查，企业继续违法生产行为未能及时发现和制止。

3.杨家泊镇政府

履行属地监管职责不到位。误认为合顺兴加工厂不在镇安全生产监管边界内，故未对合顺兴加工厂进行安全检查，合顺兴加工厂违法生产行为未得到发现和制止，出现监管盲区。

4.区环境保护局

履行环境监督检查不到位。在接到举报的情况下，对合顺兴加工厂进行了立案查处，先后下达《责令改正违法行为决定书》（津滨环改字〔2016〕第10152号）《行政处罚决定书》（津滨环罚字〔2016〕第093号），要求其停止生产，但只监督企业拆除了造成污染的设备；2016年11月14日，会同市环境保护局和宁河区环境保护局进行了督查，之后未对该企业生产情况进行检查，企业继续违法生产行为未能及时发现和制止。

（三）事故性质

经调查认定，天津市滨海新区合顺兴加工厂“6·18”中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人的责任认定及处理建议

1.公安机关已立案调查的责任人

熊某某，合顺兴加工厂投资人之一，涉嫌重大责任事故罪，公安机关已对其立案调查，追究其刑事责任。

2.建议给予行政处罚的责任人

（1）童某某，合顺兴加工厂投资人之一，负责现场炼铁设备的日常管理。未履行安全生产管理职责。将国家明令淘汰的炼铁设备出租给不具备安全生产条件、也没有相应资质的熊某某，未定期对熊某某承租炼铁设备进行安全检查，未对熊某某承租炼铁设备的安全生产工作进行统一协调、管理。其行为违反了《安全生产法》第四十六条第一款、第二款之规定，对事故发生负有责任，建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百条第一款之规定，对其处以1.9万元人民币的罚款。

（2）张某某，合顺兴加工厂投资人之一。未履行安全生产管理职责。违反规定将置有炼铁设备的场地出租给不具备安全生产条件、也没有相应资质的熊某某；未对熊某某承租土地使用状况的安全生产工作进行统一协调、管理。其行为违反了《安全生产法》第四十六条第一款、第二款之规定，对事故发生负有责任，建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百条第一款之规定，对其处以1.9万元人民币的罚款。

3.建议给予行政处分的责任人

依据《行政机关公务人员处分条例》（国务院令第495号）《中国共产党纪律处分条例》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）《天津市滨海新区安全生产行政监管责任问责暂行办法》（滨党发〔2016〕5号）的有关规定，建议对下列人员予以处分。

（1）丁某某，中共党员，汉沽盐场副总经理，全面负责公司土地出租管理工作。履行安全生产管理职责不到位。督促土地管理办公室合顺兴加工厂安全生产管理，定期安全检查不到位，没有跟踪和督促隐患整改。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

（2）蔺某 ，中共党员，汉沽盐场土地管理办公室主任，主要负责对公司国有土地的管理，对出租、出借、出让土地的管理。履行安全生产管理职责不到位。对发现的合顺兴加工厂违法建设炼铁炉、违法炼铁的行为，没有跟踪和督促彻底整改。对事故发生负有责任，建议给予行政记过处分。

（3）吴某某 ，中共党员，汉沽盐场土地管理办公室工作人员，在2017年4月15日，对外租场所进行安全检查中，未发现合顺兴加工厂违法生产的行为。履职不到位，建议给予党内严重警告处分。

（4）李某丙 ，中共党员，杨家泊镇公共安全办公室负责人，负责辖区内企业安全监管、监察工作。履行安全生产职责不到位。未组织确认合顺兴加工厂的管辖权限，误认为合顺兴加工厂不在镇安全监管区域内，未对该企业进行安全检查。对上述问题负有责任，建议给予行政警告处分。

（5）郑某某，中共党员，滨海新区环境监察大队二中队队长，负责汉沽环境监察工作。履行职责不到位。虽然接到群众举报，对合顺兴加工厂进行了立案查处，只对造成污染的设备进行了拆除，但整改措施不彻底，造成隐患依旧存在，对停产情况没有跟踪检查，企业继续违法生产行为未能及时发现和制止。对上述问题负有责任，建议给予行政记过处分。

4.对相关责任人给予处理的其他建议

（1）刘某某，中共党员，杨家泊镇党委副书记，分管安全生产工作。履行安全生产职责不到位。未督促镇公共安全办公室确认合顺兴加工厂的管辖，造成误认合顺兴加工厂不在镇安全监管区域内，未对该企业进行安全检查。对上述问题负有领导责任，建议给予诫勉谈话。

（2）崔某，中共党员，滨海新区环境监察大队负责人，负责区环境监察管理工作。履行职责不到位。未督促滨海新区环境监察大队二中队持续对合顺兴加工厂监督检查。对上述问题负有领导责任，建议给予诫勉谈话。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.合顺兴加工厂未落实安全生产主体责任。使用的炼铁炉为国家明令淘汰的设备；炼铁炉项目未落实“三同时”；炼铁炉项目未进行安全评价；炼铁炉项目未进行验收生产；不具备法律法规和国家（行业）标准规定的安全生产条件从事炼铁生产经营活动；主要负责人和安全管理人员不具备炼铁生产经营相应的安全生产知识和管理能力，没有懂炼铁技术的人员和安全生产管理人员，无注册安全工程师从事安全管理工作；未建立安全管理制度、操作规程和应急预案；未对从业人员进行安全教育和培训，从业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施；未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未建立安全隐患排查制度，未采取技术、管理措施发现并消除事故隐患；未监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动保护用品。其行为违反《安全生产法》第四条、第十七条、第二十四条第一款和第二款、第二十五条第一款、第二十八条、第二十九条、第三十一条第二款、第三十五条第三款、第三十八条第一款、第四十一条和第四十二条之规定，对事故的发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以45万元的罚款。由投资人熊某某、童某某、张某某、崔某某共同承担罚款缴纳责任。

2.汉沽盐场履行出租方的安全生产责任不到位。未向承租方书面告知出租场所的安全生产要求；对张某某承租土地使用状况的安全生产工作协调、管理，定期检查不到位。虽然在检查中发现合顺兴加工厂私自建设炼铁炉这一重大事故隐患，下达过通知，要求其拆除，也采取断电措施，但后期没有继续跟踪检查，企业继续违法生产行为未能及时发现和制止。其行为违反了《安全生产法》四十六条第二款和《天津市安全生产条例》第三十三条第（一）项和第（三）项，对事故的发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元的罚款。

3.责成杨家泊镇政府、区环境保护局分别向滨海新区人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

1.合顺兴加工厂

合顺兴加工厂要吸取事故教训，遵守安全生产相关法律、法规、国家标准和行业标准，制定安全生产管理制度、安全操作规程，保证安全生产投入，完善安全生产条件，健全安全生产管理档案。具备安全生产条件，从事生产经营活动。            

2.汉沽盐场

汉沽盐场要吸取事故教训，举一反三，严格按照《安全生产法》和《天津市安全生产条例》的规定对发包项目、出租场地进行管理。立即对发包项目、出租场地开展专项检查，发现安全生产问题及时督促整改，并报告所在地的负有安全生产监督管理职责的部门。

3.杨家泊镇政府

杨家泊镇政府要吸取事故教训，举一反三，严格按照《关于印发滨海新区安全生产监管边界地域划分方案（试行）的通知》（津滨安生〔2016〕4号）的要求，理清安全生产监管边界，落实属地管理责任，不留死角和盲区。

4.区环境保护局

区环境保护局要吸取事故教训，举一反三，按照管业务必须管安全的原则，在抓好环境整治的同时，层层落实安全生产职责，消除事故隐患。

合顺兴加工厂、汉沽盐场、杨家泊镇政府、区环境保护局要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。

天津市滨海新区合顺兴金属加工厂

“6·18”中毒和窒息事故调查组

2017年8月31日