2017年1月9日15时40分左右，天津宏发远科技发展有限公司在位于海滨街的天津大港油田集团工程建设有限责任公司市政分公司维修车间内进行吊卸水箱作业时，发生一起一般起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失为151.72万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区市场监督管理局、区监察局、区总工会和海滨街道办事处等部门组成的天津宏发远科技发展有限公司“1.9”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院大港反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1. 天津宏发远科技发展有限公司（以下简称宏发远公司）。

宏发远公司成立于2011年6月9日，为有限责任公司。注册资本：900万元人民币；法定代表人：陈某某；总经理：黄某某；住所：天津大港油田发展道99号；经营范围：计算机技术研发，建材、五金、电料、化工产品、机械设备、仪器仪表、实验室器材及耗材批发兼零售，工业设备清洗及维护，压缩机及配套设施清洗等。

2. 天津大港油田集团工程建设有限责任公司（以下简称油田工程建设公司）。

油田工程建设公司成立于1991年9月26日，为有限责任公司。注册资本39405.120123万元；法定代表人：赵某；住所：天津市滨海新区大港建白路116号；经营范围：化工与石油工程、市政公用工程、工业与民用建筑、管道工程、防腐保温工程、送变电工程、地基与基础工程施工，建筑材料混凝土预制构件、防腐保温产品制造与加工，压力容器制造、安装、修理、改造等。

（二）事故涉及车辆情况

事故涉及的车辆为福田卡车，牌照号为津AX7570，产权单位为宏发远公司，车上放置一个长为5.67米、宽为2米、高为1米的铁质水箱。

（三）事故现场有关情况

事故发生在油田工程建设公司市政分公司的维修车间内，维修车间内安装有一台型号为LD5t-13.5m、额定起重量为5T、起升高度为7米的电动单梁起重机（以下简称起重机）。2016年10月25日，该起重机经天津滨海新区大港特种设备监督检验所检验合格，检验报告编号为QZDQ2016-QM-0744。

事故涉及车辆停在维修车间内的东侧，水箱坠落在车的西侧地面上，一根直径为2厘米，长约8米的钢丝绳吊索（以下简称吊索）挂在起重机钩头上，另一根直径为2厘米，长约5米的钢丝绳吊索放置在地面上。水箱为空箱，重量约2吨。

（四）事故涉及人员及关系情况

1. 习某某，油田工程建设公司市政分公司职工，个人与宏发远公司经理黄某某有业务来往。

2. 陈某，渤海钻探第一钻井公司职工，持有A2汽车驾驶证，与黄某某、习某某均为朋友关系。

3. 王某某，宏发远公司临时工，与习某某认识。

本次卸水箱作业，系习某某受黄某某委派，由习某某组织陈某和王某某实施的。

二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年1月9日中午，习某某接黄某某的电话通知，让其将津AX7570汽车上的水箱找地方卸下，随后习某某联系陈某和王某某准备一起到维修车间卸水箱（习某某曾在此工作过，熟悉情况）。

2017年1月9日14时30分左右，陈某驾驶津AX7570车，习某某驾驶皮卡汽车载着王某某从宏发远公司出发，到维修车间卸水箱。15时左右，习某某三人到达维修车间，习某某找维修车间负责人吴某某，想把水箱放在库房，吴某某不在，便从存放吊索的库房里和车间地面上各拿了1根吊索，用于吊水箱。王某某到车间内正在进行道路摊铺机维修作业的陕西建设机械股份有限公司营销总公司维修点，对维修人员胡某某说，他要使用一下维修人员使用的起重机吊卸水箱，然后他将起重机从维修车间中部开到吊卸水箱的位置，然后将8米长的吊索对折后的2个索眼挂在起重机钩头上，吊索的另一端通过U型卡子固定在水箱东北角的吊耳上，将5米长的吊索对折后的2个索眼挂在起重机钩头上，吊索的另一端通过U型卡子固定在水箱西南角的吊耳上。王某某挂好钩后，习某某下达起吊口令，陈某操作起重机直接起吊。起吊时，水箱南端抬起，离地面2.4米左右，由于东北侧的吊索长，水箱的北端未吊起，于是王某某和习某某去调整水箱位置，王某某在水箱的东南端，习某某在水箱的东侧，在调位置的时候，陈某再次启动起重机按钮，操作起重机往西移动大车，在移动过程中，水箱西南角吊索脱钩，水箱坠落，将王某某砸伤。

（二）事故救援及善后情况

事故发生后，习某某和陈某马上报警并拨打120急救电话，在警察和医护人员到来之前，两人在陕西机械公司维修人员的协助下，将水箱吊起，把王某某从水箱下救出，医生到现场后，确认王某某已经死亡。

2017年1月18日，习某某出面与王某某家属达成善后赔偿协议，善后工作妥善解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡，死者为王某某，男，22 岁，操作工，山西省人。

（二）直接经济损失

截至到目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失为151.72万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

起重机向西移动时，吊索脱钩，是导致事故发生的直接原因。

造成吊索脱钩的原因：一是4个吊索眼挂在钩头上，占据了钩头大部分位置；二是吊索长度不一，水箱起升时不平衡，起吊后吊索之间夹角大于120度，吊索受力过大，处于钩头开口处的吊索受力后摆脱防脱钩装置的束缚脱钩。                                                                                                        

（二）间接原因

   1．宏发远公司未落实安全生产主体责任。未对作业人员进行安全生产教育和培训，作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉起重机的安全操作规程，不掌握起重作业的安全操作技能；在吊卸作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未向作业人员如实告知吊卸水箱作业中存在的危险因素、防范措施。

   2．油田工程建设公司安全生产主体责任落实不到位。未落实门卫岗位管理制度，大门敞开，门卫无人值守，致使习某某等人直接进入维修车间；维修车间现场管理缺失，特别是在有吊装作业的情况下，未安排专人进行现场安全管理，也未采取技术管理措施、及时发现并消除习某某随意使用起重机吊卸水箱作业这一事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，宏发远公司“1.9”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1. 公安机关已立案调查的责任人

陈某，渤海钻探第一钻井公司职工，不掌握起重作业安全知识，现场操作起重机，在吊起的水箱下面有人调整水箱的情况下，违规操作起重机移动大车。因涉嫌重大责任事故罪，公安机关已对其立案调查。

2. 建议给予行政处理的责任人

（1）黄某某，宏发远公司总经理，是公司实际经营人。未履行安全生产管理职责。未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；作业现场安全管理工作不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。

（2）习某某，作为起重作业组织者，未得到维修车间负责人允许的情况下，擅自组织人员违规使用起重机，对事故发生负有责任。建议油田工程建设公司依据《天津大港油田集团工程建设有限责任公司劳动纪律管理规定》（GJ/QHSE/G5.5）第4.3.1 条和第4.3.8条，对其给予留用察看处分。

（3）吴某某，油田工程建设公司市政分公司维修队队长，负责维修车间的安全生产管理工作。履职不到位。对门卫和维修车间的管理缺失，致使习某某等人随意进入维修车间使用起重进行水箱吊卸作业，对事故发生负有责任。建议油田工程建设公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）第十二条（七）之规定，对其给予行政记过处分。

建议油田工程建设公司对事故发生负有责任的其他人员依据有关规定进行处理，并将处理结果报送滨海新区安全监管局。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1. 宏发远公司

宏发远公司未落实安全生产主体责任。未对作业人员进行安全生产教育和培训，作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉起重机的安全操作规程，不掌握起重作业的安全操作技能；在吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未向作业人员如实告知吊卸水箱作业中存在的危险因素、防范措施。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十条和第四十一条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元的罚款

   2. 油田工程建设公司

油田工程建设公司安全生产主体责任落实不到位。未落实门卫岗位管理制度，大门敞开，门卫无人值守，致使习某某等人直接进入维修车间；维修车间现场管理缺失，特别是在有吊装作业的情况下，未安排专人进行现场安全管理，也未采取技术管理措施、及时发现并消除习某某随意使用起重机吊卸水箱作业这一事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款、第四十条、第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）宏发远公司

宏发远公司要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻执行《安全生产法》等法律法规，切实履行企业安全生产主体责任。一是要对作业人员进行安全生产教育和培训，使作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；二是在吊装作业时，要安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；三是要向作业人员如实告知作业中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）油田工程建设公司

要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻执行《安全生产法》等法律法规，认真履行企业安全生产主体责任。一是要严格落实门卫岗位管理制度，确保24小时有人值守，杜绝无关人员、车辆随意进入厂区的现象；二是要采取技术、管理措施，及时发现和制止违章作业行为，消除事故隐患。

宏发远公司和油田工程建设公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。

             天津宏发远科技发展有限公司

            “1.9”一般起重伤害事故调查组

                           2017年3月3日