2017年2月10日16时40分左右，呼和浩特市宏祥运输有限公司雇佣的冀JU2805运输车在天津港第四港埠有限公司412货场（以下简称港412货场）内进行铬矿粉提运作业时，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失为153.6万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会等部门组成的呼和浩特市宏祥运输有限公司“2·10” 一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

呼和浩特市宏祥运输有限公司（以下简称宏祥运输公司）。

宏祥运输公司成立于2016年，为有限责任公司（自然人投资或控股）。注册资本：人民币100万元；法定代表人：刘某某（书面委托其丈夫郝某某全面负责公司的经营管理）；注册地址：内蒙古自治区呼和浩特市和林格尔县新店子镇狗家滩大桥西50米路南；从业人员：4人；主要从事道路普通货物运输。

（二）相关涉事单位概况

乐陵市劳务经济技术开发总公司（以下简称乐陵公司）。

乐陵公司成立于1995年，为有限责任公司（全民所有制）。注册资本：200万元人民币；法定代表人：张某某；注册地址：乐陵市兴华路劳动局一楼；从业人员：5250人；主要从事劳务装卸、运输、搬倒等服务。

（三）业务有关情况

明拓集团铬业科技有限公司与中国五矿集团公司签订《矿粉购买合同》（合同号：J740/SC1618），购买存放在港412货场的8000吨铬矿粉。中国五矿集团公司委托天津五矿集团有限公司代理铬矿业务，负责提供放货和提货手续。

明拓集团铬业科技有限公司与宏祥运输公司签订《汽车运输合同》（合同号：MTGY-H某07010），宏祥运输公司为明拓集团铬业科技有限公司提供公路运输服务，其中包括运输港412货场的矿粉。有合同有效期为2017年1月1日至2017年12月31日。

宏祥运输公司因自有车辆少，通过王某某（男，天津武清人、无营业执照）雇佣车辆运输港412货场的矿粉，双方未签订运输合同。运输车辆从港412货场将矿粉运到内蒙古包头指定地点。

乐陵公司与天津港第四港埠有限公司签订《业务外包合同》（合同编号：1707040-01）、《设备租赁合同》和《安全管理协议》，承包港412货场的经营管理业务，包括货跺苫盖、归倒垛、装卸火车、汽车、装卸机械操作、辅助机械操作、货场清扫保洁、监护等相关作业。

（四）相关涉事车辆情况

1. 冀JU2805运输车。该车为扶桑牌FS9400CCY，车辆识别代号为LFT9BGC31GA007089，由牌照号为冀JU2805牵引车和牌照号为冀J2C10半挂车组成（以下简称冀JU2805运输车），总质量为40吨，产权单位为河北沧州孟村回族自治县君宇运输有限公司。

2016年3月，河北沧州孟村回族自治县君宇运输有限公司将冀JU2805运输车卖给了王某某，双方签订了《分期付款买卖协议书》。截止目前，车款未完全付清，车辆所有权未变更。

2. 装载机。装载机型号为WA500-6，牌照号津港C0560。产权单位为天津港第四港埠有限公司，乐陵公司租用。

（五）事故现场有关情况

事故发生地点位于港412货场东侧。冀JU2805运输车车头朝北停在矿粉货垛北侧2米处，该车西侧有三辆运输车并排。负责装车的津港C0560装载机车头朝西停在冀JU2805运输车的东侧，装货斗前端距冀JU2805运输车2.5米。                                                                                      

（六）事故现场涉及人员情况

1. 李某某，男，46岁，冀JU2805运输车司机，河北张家口市人。

2. 李某，男，41岁，冀JU2805运输车司机，河北张家口市人。

3. 朱某某，乐陵四分公司员工，现场装卸工。

4. 刘某某，天津益港劳务有限公司员工，装载机司机，借调到乐陵公司，操作装载机装车。

（七）作业方式情况

运输车辆进入货场前，首先要与货主方取得联系，货主方将票据和封闭胶一起交给司机，然后车辆经过门卫核实货物位置信息、打密封胶（防止车厢泄漏矿粉）、过磅等程序后驶入货场。到达货场后司机根据货主提供的信息找到相应货跺，拿票据与现场装卸工确认装货信息后，按照现场装卸工要求，将车辆并排停放在待装车区域等待装车。装载机司机视具体情况与运输车司机核准装车吨数。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过  

2017年2月10日16时许，李某驾驶冀JU2805运输车辆到达412货场门卫室，接到货主磅单和密封胶，进入货场大门过磅，然后李某驾驶冀JU2805运输车找到拉货的货垛，并下车到货垛西北侧向现场装卸工朱某某递交票据签字；此时，同车另一名司机李某某已到车厢内打胶，朱某某签字后（同时还有其它4辆车辆签字），让5辆运输车驶入装车区域，自东向西依次排好，李某驾驶的冀JU2805运输车排在第二位等待装车；16时19分，刘某某驾驶装载机装好第一辆车后，第一辆车驶离场地；16时25分左右，刘某某依序给冀JU2805运输车辆装车，装载机将第一斗货物卸在车厢后部，正准备倒车进行第二斗作业时，李某从驾驶室下来喊刘某某停装，然后李某进入车厢找李某某，没有发现李某某，告诉刘某某，可能埋人了。刘某某、李某一起打开车帮与其它车辆司机一起刨矿粉寻找李某某。

（二）事故处置情况

事故发生后，刘某某立刻打电话向带班领导报告。同时，现场其他人员拨打120急救电话，相关人员赶到事故现场救援。16时35分，李某某被从矿粉中救出，并送往医院抢救，经抢救无效死亡。

李某向王某某报告事故情况，王某某未向宏祥运输公司报告。

乐陵公司立即将事故报告天津港集团，并对事故现场进行保护。22时左右，天津港集团向滨海新区安全监管局报告事故。

2017年2月15日，死者家属得到赔偿款，善后工作妥善解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死亡人员，李某某，男，46岁，已婚，河北省张家口市人。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的标准和规定统计，核定事故直接经济损失为153.6万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

冀JU2805运输车辆进入装货区后，李某某违规在车厢内打胶，装货时被埋在矿粉下，导致事故发生。

（二）间接原因

1. 宏祥运输公司未建立健全安全生产责任制和安全操作规程，对雇佣的冀JU2805等运输车的人员未进行安全生产教育和培训，未告知运输矿粉作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；未建立运输车辆生产安全事故隐患排查制度；未采取技术、管理措施，及时发现并消除冀JU2805运输车在港412货场装货过程中的事故隐患。

2. 乐陵公司散货装卸操作规程细化不够，隐患排查力度不够，未及时发现并消除作业现场的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，呼和浩特市宏祥运输有限公司“2·10”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故的责任认定及对责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1. 李某某，冀JU2805运输车司机。违反港412货场安全管理规定，在装车区给车厢内部打胶，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2. 郝某某，宏祥公司实际控制人，负责公司全面工作。未履行安全生产管理职责。未建立、健全本单位的安全生产责任制；未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）和（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。

3．李某某，乐陵公司四分公司值班队长，负责现场安全生产管理工作。作为事发当日现场负责人，对作业现场隐患排查不到位，违反《乐陵市劳务经济技术开发总公司安全生产责任制》第十六条之规定，建议乐陵公司依据内部管理规定对其给予行政记过处分，并将处理结果报送滨海新区安全监管局备案。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1. 宏祥运输公司

未建立健全安全生产责任制和安全操作规程；对雇佣的冀JU2805等运输车的人员未进行安全生产教育和培训，未告知运输矿粉作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；未建立运输车辆生产安全事故隐患排查制度；未采取技术、管理措施，及时发现并消除冀JU2805运输车在港412货车装货过程中的事故隐患。其行为违反《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以人民币35万元的罚款。对其违法行为通报呼和浩特市和林格尔县相关安全监管部门。

   2. 乐陵公司

乐陵公司散货装卸操作规程细化不够，隐患排查力度不够，未及时发现并消除作业现场的事故隐患。其行为违反《安全生产法》第三十八条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以人民币20万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

1. 宏祥运输公司要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，认真贯彻落实《安全生产法》等法律法规，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度；要对雇佣的人员进行安全生产教育和培训，告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；要采取技术、管理等措施，及时发现并消除运输车辆事故隐患。

2. 乐陵公司要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，进一步细化散货装卸操作规程，加强隐患排查力度，及时消除事故隐患。

宏祥运输公司和乐陵公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。

呼和浩特市宏祥运输有限公司

                  “2·10” 一般车辆伤害事故调查组

                         2017年5月11日