2017年4月19日11时左右，大港油田集团有限责任公司新世纪110kV变电站，发生一起一般触电事故，造成一人死亡，直接经济损失为157.715万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会和海滨街道办事处等部门组成的大港油田集团有限责任公司“4.19”一般触电事故调查调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派员参加，聘请专家参与开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

大港油田集团有限责任公司（以下简称大港油田公司）。

大港油田公司成立于1995年11月24日，为有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码为91120000103060065L。注册资本：358591万元人民币；法定代表人：赵某某；住所：天津市滨海新区大港三号院；经营范围：天然原油、天然气勘查、开采加工及制品，油气伴生品及综合利用，石油、天然气技术咨询及服务，石油钻探设备、工具配件制造等。

大港油田集团电力公司（以下简称油田电力公司）成立于1993年10月26日，隶属于大港油田公司，统一社会信用代码为91120000K00303429C。负责人：赵某；注册地址：天津市大港油田公司红旗路；从业人员：806人；经营范围：主要从事发电及供热、电力工程安装施工、电力设施运行及检维修、电表检测检验及修理、变压器修理、高压电力设施交接及预防性试验。

（二）事故变电站情况

新世纪110kV变电站隶属油田电力公司港中变电分公司，担负着大港油田公司港西地区生产生活供电任务。该站于2001年9月建成，2006年6月正式投入运行，有2条110kV进线， 5条35kV出线，11条6kV出线，2台主变。内设主控室和6kV高压室。高压室主要电气装置包括30个南北对向分布的6kV高压开关柜。

（三）值班人员情况

新世纪110kV变电站共有6名值班作业人员，分3班，每班2人进行倒班工作。一人为正值班员，也是监护人，另一人为副值班员，是具体负责倒闸的操作人员。事故发生当日变电站正值班员为张某华、副值班员为张某邦（女）。

张某华，大专学历，中级工，变电主值班员岗，持有特种作业操作证（准操项目：高压电工作业；有效期限：2011.06.28至2017.06.28）和高压电工进网作业许可证（许可证编号：110316000138，2016.01.14颁发）。

张某邦，大专学历，变电值班员高级工，变电副值班员岗，持有特种作业操作证（准操项目：高压电工作业；有效期限：2015.12.31至2021.12.31）。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过  

2017年4月19日，油田电力公司所属检修分公司负责对新世纪110kV变电站的1#站用变、3013开关和3015开关进行检修。按照当天检修计划，检修人员完成1#站用变和3013开关检修任务后，开始进行3015开关检修。

10时44分，检修人员完成3015开关的检修工作，办理完工作终结手续后，离开检修现场。

10时54分，值班员张某华接到电力调度命令，进行“新中联线3015开关由检修转运行”操作。

10时56分，张某华与张某邦在高压室完成新中联线3015-1刀闸和3015-2刀闸的合闸操作，两人回到主控室后，发现后台计算机监控系统显示3015-2刀闸仍为分闸状态，初步判断为3015-2刀闸没有完全处于合闸状态。两人再次来到3015开关柜前，用力将3015-2刀闸手柄向上推动。

10时59分，张某华左手向左搬动开关柜柜门闭锁手柄，右手用力将开关柜门打开，观察柜内设备。

11时03分，张某华身体探入已带电的3015开关柜内进行观察，柜内6kV带电体对身体放电，引发弧光短路，造成全身瞬间起火燃烧，当场死亡。

（二）事故处置情况

事故发生后，张某邦立即向港中变电分公司领导报告，拨打120电话，报告属地公安部门。11时25分左右，电力公司和有关部门负责人先后赶到事故现场，按规定向大港油田公司报告事故。同时，启动应急预案，生产调度中心组织运行方式调整，对新世纪变电站负荷进行转移，至12时10分，新世纪变电站所带负荷全部转移完毕，未影响负荷供电。大港油田公司负责人接到报告后，带领相关部门到现场处置，并按规定向上级公司和当地安全监管部门报告。

目前，油田电力公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作已妥善解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死者人员：张某华，男，31岁，已婚，天津市人，2007年7月参加工作，从事变电值班工作9年9个月。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的标准和规定统计，核定事故直接经济损失为157.715万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

值班人员发现变电站值班室后台计算机监控系统显示3015-2刀闸仍为分闸状态，在没有向生产调度中心进行报告和核实的情况下，违反《电力安全工作规程（发电厂和变电站电气部分）》[1]（DL408-1991）第24条及大港油田公司企业标准《变电站运行规程》[2]（Q/SY DG 1407-2014）中的4.2.6规定，擅自操纵刀闸，强力扭开关柜柜门探身进柜内检查，遭受6kV高压电击，导致事故发生。

（二）间接原因

1. 电力运行规章制度不完善。虽然油田电力公司依据《电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）》（DL408-1991）_______________________________________________

(1)《电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）》（DL408-1991）第24条：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作。不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。

(2)大港油田公司企业标准《变电站运行规程》（Q/SY DG 1407-2014）4.2.6条规定：操作过程中遇有故障或异常时，应停止操作，报告调度；遇有疑问时，应询问清楚及待发令人再行许可后再进行操作。

制定、发布并实施了《变电站运行规程》（Q/SY DG 1407-2014），但在事故调查中暴露出，有关规程没有完全结合生产现场管理实际进行制定，对部分关键环节要求的不明确、不细致、不具备可操作性。例如，本次3015开关柜检修工作完成后，检修人员按照现有管理规定，办理工作终结手续后，在没有等待变电站值班员送电操作正常后，便离开现场。制度上，没有明确检修人员必须等待变电运行人员完成倒闸送电操作正常后方可离开的要求；没有明确变电值班人员在执行倒闸操作过程中，如遇后台监控系统信息异常，要采取信息确认工作制度等。以上制度存在的缺陷，影响了生产组织管理和岗位操作的安全性。

2．安全教育和培训不到位，员工安全意识差，不遵守本岗位的安全操作规程，值班员不能正确履行操作与监护职责。正值班员张某华在进行3015开关操作过程中代替副值班员张某邦操作，违反了《变电站运行规程》（Q/SY DG 1407-2014）4.1.1“……正值班员为监护人，副值班员为操作人……”的规定；值班员超出本岗位职责，擅自处理异常情况，对高压电击的风险认识不足，说明当事人安全意识不强。值班员虽然经过了岗位知识和操作技能培训，取得了相应等级的资格证书和国家电网公司的操作证书，但通过事故调查，暴露出值班员不了解综合自动化传输系统具有的总查询延时特性、不能熟练掌握开关柜倒闸操作、不能独立处理倒闸操作异常情况等，明显反映出电力公司对变电值班员岗位培训不到位，员工理论知识和操作技能不能满足实际需求，操作规程没有在操作岗位得到有效的落实。

3. 风险控制不到位，违章行为没有得到及时纠正与查处。港中变电分公司安排安全员薛某负责此次倒闸操作的全程监督。但是，薛某在3015开关柜倒闸操作之前便离开现场，且离开前没有向变电值班员提出任何具体要求，导致在张某华和张某邦两人倒闸操作过程中监督缺失。从事故后调取的变电站视频监控分析，检修工作现场同时存在着多名员工不穿戴劳保，随意进出高压室等违章行为，也没有得到及时的制止与纠正，说明电力公司安全生产隐患排查没有得到有效落实，对违章行为查处不力。

4. 教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，两名值班人员对高压带电作业危险认识不足，强行打开开关柜柜门，进入开关柜观察处理问题，共同违章。

（三）事故性质

经调查认定，大港油田公司“4.19”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

油田电力公司电力运行规章制度不完善，没有完全结合生产现场管理实际进行制定，对部分关键环节要求的不明确、不细致、不具备可操作性；安全教育和培训不到位，员工不遵守本岗位的安全操作规程，安全意识差；生产安全事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除倒闸送电操作环节存在的隐患；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，两名当事值班人员遵章守纪自觉性差，违规强行打开开关柜柜门，进入开关柜观察处理问题。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款和第四十一条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以人民币35万元的罚款。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

依据《安全生产法》，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(国家监察部、国家安监总局令第11号)，结合大港油田公司有关规定，建议对下列人员予以行政处罚、处分：

1. 张某华，油田电力公司新世纪110KV变电站值班电工，在发现3015-2刀闸没有变位指示后违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2. 张某邦，油田电力公司新世纪110KV变电站值班电工，在发现3015-2刀闸没有变位指示后违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，建议油田电力公司给予其留用察看处分；建议天津市安全生产监督管理局吊销其特种作业操作证（电工）。

3. 赵某，油田电力公司总经理，全面负责公司日常行政管理工作。督促、检查本单位新世纪110KV变电站的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有主要领导责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。建议大港油田公司给予其行政记过处分。

4. 刘某某，油田电力公司副总经理兼安全总监，分管日常生产、电力运行工作。督促、检查本单位新世纪110KV变电站的安全生产工作不到位，对事故发生负重要领导责任，建议大港油田公司给予其行政记大过处分。

5. 梁某，油田电力公司港中变电分公司经理，负责港中变电分公司全面工作。组织领导本单位设备设施日常检查、倒闸操作、维护保养工作不到位，对事故发生负主要责任。建议油田电力公司给予其行政撤职处分。

6. 黄某某, 油田电力公司副经理，负责港中变电分公司生产运行工作。履行安全生产管理职责不到位，组织生产作业现场周期性检修工作不到位，对事故发生负主要责任。建议油田电力公司给予其行政撤职处分。

7. 薛某，油田电力公司港中变电分公司安全员，未按规定履行安全监督职责，对事故的发生负有责任。建议油田电力公司给予其行政记大过处分。

建议大港油田公司对事故进行分析，对事故发生负有责任的其他人员依据有关规定进行处理。

六、事故防范和整改措施

大港油田公司要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，落实各级安全生产责任制。在全公司范围内，对各类操作（作业）规程执行情况进行全面梳理和分析，对《变电站运行规程》、《倒闸操作规程》等要修改细化，做到既要符合行业标准，又要满足安全生产实际。

一是要制定和完善工作信息确认和交接制度。针对工程技术服务、设备设施检维修、关键岗位操作等，在工作交接环节，完善必要的信息确认、相关方配合、完工交接等制度，明确信息告知和工作交接的条件、手续和具体要求，做到该告知的要告知，该交底的要交底，该配合的要配合，防止工作交接环节责任“链条”的缺失。

二是要开展全员岗位能力测评。通过测评查找员工在业务操作技能、识险避险、岗位应知应会等方面存在的短板，尤其是要全面查找岗位员工操作过程可能遇到的各种异常状态，以及异常状态下采取的操作方法和工作流程，不仅让员工掌握正常情况下的操作，还要懂得异常状态下的处置措施。将所有发现的知识和技能短板，一并纳入到岗位员工的日常培训和技能鉴定计划中。

三是要研究制定老旧开关柜更新改造方案，逐步淘汰本质安全程度不高的老旧机型。同时要加强各类施工作业项目开工前、施工中，竣工验收，以及交接等环节的监督检查，加大对主要工种、重要操作岗位的随机抽查。

四是要按照市、区开展安全隐患大排查大整治工作方案，层层落实生产安全事故隐患排查治理制度，针对变电站、配电室、电力线路、电气设备的管理和运行现状开展安全评价，采取技术、管理的措施，系统的辨识危害因素，发现隐患和问题，有针对性的制定落实预防纠正措施。

五是要以此起事故为典型案例，在全公司开展警示教育，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，强化作业环节的自控互控；按照“隐患就是事故，事故就要处理”和“四铁”原则，对隐患排查治理不到位、“三违”等行为及时严肃追责。

大港油田公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。

                   大港油田集团有限责任公司

                   “4.19”一般触电事故调查组

                       2017年6月5日