2017年5月4日16时30分左右，天津广信建筑工程有限公司在南益名士华庭五号地二标段15号楼进行外墙涂料作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，在医院就医期间死亡，直接经济损失为291.98万元。

事故发生后，该单位未按规定报告事故。2017年5月21日，区安全监管局根据信访信息，会同区建交局、新河街道办事处及时进行查证，情况属实。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等有关法律、法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区建交局、区监察局、区总工会和新河街道办事处等部门组成的天津广信建筑工程有限公司 “5·4” 一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院塘沽反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

天津广信建筑工程有限公司（以下简称广信公司）。

广信公司成立于2013年，为有限责任公司（股份制私营企业）。注册资本：600万元人民币；法定代表人：张某；注册地址：天津市河西区郁江道21号-603；从业人员：30余人；主要从事防水保温工程、园林绿化工程、土石方工程，建筑劳务分包等业务。具有天津市建委颁发的安全生产许可证和天津市施工队伍管理站颁发的贰级分包交易服务卡。

（二）相关涉事单位概况

1. 天津皇冠幕墙装饰股份有限公司（以下简称皇冠公司）。

皇冠公司成立于2008年，为有限公司（私营企业）。注册资本：5500万元人民币；法定代表人：黄某某；注册地址：天津市武清区东马圈镇武落路南侧；从业人员：200余人；主要从事室内外装修装饰工程，建筑幕墙工程设计、施工，铝合金门窗、塑料门窗加工、销售、安装等。具有天津市建委颁发的安全生产许可证和天津市施工队伍管理站颁发的壹级分包交易服务卡。

2. 天津南瑞房地产开发有限公司（以下简称南瑞公司）。

南瑞公司成立于2009年，为有限责任公司（台港澳与境内合资企业）。注册资本：50000万元人民币；法定代表人：林某某；注册地址：天津市滨海新区塘沽好旺角商界C-21；从业人员：70余人；主要从事房地产开发建设与销售、工程施工。

3. 天津港保税区中天建设咨询管理有限公司（以下简称中天监理公司）。

中天监理公司成立于1993年，为有限公司（国有企业）。注册资本：600万元人民币；法定代表人：史某某；注册地址：天津自贸区东二路92号；从业人员：200余人；主要从事工程建设监理，工程咨询及项目管理，工程招标代理，项目评估等。

（三）项目承发包情况

1. 项目主体发包情况。

2015年8月12日，南瑞公司将名士华庭五号地二标段建设项目发包给中建三局第三建设工程有限公司（以下简称三局三公司），双方签订了《建设工程施工合同》（已备案），总建筑面积为16.2795万平方米。

2015年9月15日，南瑞公司又与三局三公司签订《施工合同补充协议》，将部分精装工程（如外檐涂料工程）、电梯工程等19项工程从《建设工程施工合同》中剥离，总建筑面积变更为159314平方米。开工日期为2015年9月1日，竣工日期为2017年6月30日。

2. 项目专业发包情况。

2017年3月8日，南瑞公司将南益·名士华庭五号地二标段的外墙涂料工程发包给皇冠公司，双方签订了《外墙涂料工程施工合同》（未履行备案手续）。开工日期为2017年3月1日，竣工日期为2017年7月15日。

3. 项目劳务发包情况。

2017年3月4日，皇冠公司将南益·名士华庭五号地二标段的部分外檐涂料工程发包给广信公司，双方签订了《劳务承包合同》（未履行备案手续）。开工日期为2017年3月1日，完工日期为2017年5月30日。

4. 项目工程监理情况。

2014年7月30日，南瑞公司与中天监理公司签订了《天津市建设工程委托监理合同》（已备案），监理范围为名士华庭五号地三期监理工程（施工阶段），总面积65111平方米。双方签订合同的监理期限为2014年5月23日至2017年6月27日。                                            

（四）事故现场涉及人员情况

1. 刘某点（死者），男，37岁，油工，河南省人，广信公司劳务人员。

2. 刘某玉（刘某点弟弟），男，27岁，油工，河南省人，广信公司劳务人员。

（五）作业现场监管情况

2017年5月3日，滨海新区建设工程质量安全监督管理支队对南益五号地二标段项目下达了《责令暂停施工通知书》（津滨建监停（200007001）号），要求该项目部从即日起，现场暂停施工，并要求其对检查出的问题进行全面整改。

当天，三局三公司项目部向皇冠公司等14家精装单位下发《关于施工现场暂停施工的联系函》（编号为zjsjsgs-南益五号地〔二标段〕-074），并抄送南瑞公司和中天监理公司。

5月4日事故发生时，广信公司作业人员仍在现场作业。

（六）安全帽检测情况

事故发生后，区安全监管局委托天津市劳动保护用品质量监督检验测试中心对刘某点佩戴的安全帽的同批次产品进行抽样鉴定。2017年6月7日，天津市劳动保护用品质量监督检验测试中心出具检验报告（编号：JAJ2017001）,检验结论：该样品依据CB2811-2007《安全帽》，经检验，其所检指标冲击吸收性能、耐穿刺性能均不符合标准要求。

二、事故发生经过及应急救援情况

2017年5月4日下午，刘某点和刘某玉在15号楼3门门口上方刮腻子。16时30分左右，站在双层门式脚手架上（高度3.5米）作业的刘某点（佩戴安全帽，未佩戴安全带）从架子上坠落。刘某玉发现刘某点鼻子出血，右臂不能活动，立刻报告广信公司现场带班人员闫某，闫某打电话向广信公司现场负责人纪某某报告，纪某某让闫某及时将刘某点送医救治，闫某带着刘某点、刘某玉到滨海新区中医医院救治。经检查，刘某点右臂骨折，在医生建议下，刘某点又到天津第五中心医院进行治疗。天津第五中心医院诊断为“头皮裂伤，颅底骨折、气颅、右股骨近端骨折”，被送进ICU病房进行救治。5月5日上午，刘某点从ICU病房转出进入普通病房，治疗至5月7日出院。5月9日，刘某点到河南项城中心医院继续进行治疗；5月10日上午，刘某点又被转到河南周口中心医院进行治疗；5月13日6时30分，刘某点突发意识障碍，神志浅昏迷等状况，医院进行抢救；13日22时50分，刘某点因抢救无效死亡。河南周口中心医院死亡记录记载，死亡原因：呼吸循环衰竭；死亡诊断：1.前颅底骨折、颅内积气、脑脊液鼻漏、颅内感染；2.右侧视神经损伤；3.右侧肱骨外科颈骨折；4.右额部皮肤裂伤。

事故发生后，广信公司劳务队长纪某某向本公司领导作了汇报，广信公司未向皇冠公司告知。信访前，广信公司未向安全生产监管部门、建设行政主管部门和公安机关报告，致使事故现场灭失,死者尸体在未经法定部门尸检的情况下，家属已自行处理。

2017年5月23日，死者家属获得赔偿金，善后工作妥善解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

根据医院诊断证明，依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441-86）、《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）和《市安全监管局关于规范我市重伤事故统计范围的通知》（津安监管一〔2014〕57号），认定刘某点从架子上坠落到地面已造成重伤。刘某点在医院就医期间死亡。

死亡人员，刘某点，男，37岁，已婚，河南省人。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的标准和规定统计，核定事故直接经济损失为291.98万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

刘某点佩戴不合格的安全帽，未佩戴安全带，站在3.5米高且未设置防护栏杆的双层门式脚手架上作业，发生坠落，造成事故。

（二）间接原因

1. 广信公司在建设行政主管部门责令暂停施工期间违规作业；未对作业人员进行安全生产教育和培训；在未设置防护栏杆的双层门式脚手架上进行外墙涂料作业时，未向从业人员如实告知存在的危险因素和防范措施；为作业人员配备的劳保用品不合格；未对外墙涂料作业现场的安全生产状况进行经常性检查，无安全检查记录。

2. 皇冠公司落实隐患排查工作不到位，安全检查记录不全；对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，也未发现安全问题；擅自更换未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格的人担任项目负责人；未将与广信公司签定的劳务分包合同向建设行政主管部门备案。

3. 南瑞公司将建设工程肢解发包，导致责任主体不清，交叉作业，工作秩序条理性差，管理不到位。

4. 中天监理公司在实施监理过程中，发现以下情况未向建设行政主管部门报告。一是施工单位在《外墙涂料工程施工方案》未经审查便施工的行为，提出整改要求，但在施工单位拒不整改继续施工；二是在检查中发现事故隐患，要求施工单位整改，施工单位未整改。

（三）事故性质

经调查认定，广信公司 “5·4”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。

五、对事故的责任认定及对责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1. 刘某点，广信公司劳务工人。未佩戴安全带，站在3.5米高且未设置防护栏杆的双层门式脚手架上作业，导致发生高处坠落事故，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2. 张某，广信公司法定代表人。负责公司全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；事故发生后，未按规定报告事故。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）和（七）项之规定， 对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一款规定，对其处以2016年年收入90%的罚款。

3. 纪某某，广信公司劳务队长。未对作业人员进行安全生产教育和培训；未对安全生产状况进行经常性检查，无安全检查记录；未及时发现和制止违规和冒险作业行为；事故发生后未保护现场。对事故的发生负有责任，建议广信公司依据内部管理规定对其给予一定处理，并将处理结果报送滨海新区安全监管局和建交局备案。

4. 黄某某，皇冠公司法定代表人，负责公司全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（三）和（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。

5. 季某某，皇冠公司现场负责人。不具备项目负责人执业资格而担任项目负责人工作，未有效组织参与本单位安全生产教育和培训，安全生产教育和培训记录不全；未及时排查安全生产事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未及时发现和制止违规和冒险作业行为；对事故的发生负有责任。建议皇冠公司依据内部管理规定对其给予一定处理，并将处理结果报送滨海新区安全监管局和建交局备案。

6. 史某某，中天监理公司法定代表人，负责公司全面工作。未认真履行安全生产职责。未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时将项目存在问题及时向建设主管部门报告。违反了《安全生产法》第十八条第（五）项和《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。

7. 张某某，中标项目总监理工程师，未认真履行中标项目总监职责，未将项目存在问题及时向建设主管部门反映。违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条规定，建议天津市城乡建设委员会依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条规定给予张某某暂停执业资格6个月的处理。

8. 朱某某，南瑞公司副董事长，负责南益·名士华庭全面工作（法定代表人授权）及招投标实施工作。履职不利，将工程肢解发包，未落实监督、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第四条、第十八条第五项和《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第七条第二款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议                                                                                                                                  

1. 广信公司

在建设行政主管部门责令暂停施工期间违规作业；未对作业人员进行安全生产教育和培训；未向从业人员如实告知在未设置防护栏杆的双层门式脚手架上进行外墙涂料作业存在的危险因素和防范措施；为作业人员配备的劳保用品不合格；未对外墙涂料作业现场的安全生产状况进行经常性检查，无安全检查记录；事故发生后未保护现场。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条、第四十三条第一款和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十六条第一款之规定，对事故发生负有主要责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以人民币30万元人民币的罚款。

发生事故后存在瞒报行为，其行为违反《安全生产法》第八十条第二款之规定，建议滨海新区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对其处以100万元人民币罚款。

依据《生产安全事故罚款处罚暂行规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第77号）第二十条之规定，建议滨海新区安全监管局对其合并罚款130万元人民币。

2. 皇冠公司

落实隐患排查工作不到位，安全检查记录不全；对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，未发现安全问题；擅自更换未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格的人担任项目负责人；未将与广信公司签定的劳务分包合同向建设行政主管部门备案；其行为违反《安全生产法》第三十八条第一款、第四十六第二款和《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第三十六条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以30万元人民币的罚款。

3. 南瑞公司

违法肢解发包工程，导致责任主体不清，交叉作业，工作秩序条理性差，管理不到位。其行为违反了《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第七条第二款之规定。建议滨海新区建交局依据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第五十五条之规定，责令改正，并对其处以合同价款1%的罚款。

4. 中天监理公司

在实施监理过程中，发现以下情况未向建设行政主管部门报告。施工单位在《外墙涂料工程施工方案》未经审查便施工的行为，提出整改要求，但在施工单位拒不整改继续施工；在检查中发现事故隐患，要求施工单位整改，施工单位未整改。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区建交局依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）的规定，对其予以处罚。

六、事故防范和整改措施

1. 广信公司要认真学习贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等法律、法规，增强遵纪守法意识。要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，加强对作业人员的安全生产教育和培训；向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；为作业人员配备符合国家标准的劳保用品，并监督正确使用；对安全生产状况进行经常性检查，对检查发现的安全问题，立即整改并如实记录在案。

2. 皇冠公司要认真学习贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等法律、法规。要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，落实隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。对分包单位的安全生产工作统一协调、管理、定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。

3．南瑞公司要认真学习贯彻落实《安全生产法》、《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等法律、法规。要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，剖析发包环节存在的问题，制定有针对性的整改方案，并认真落实。从严审核各类承包单位资质和管理情况，杜绝违法发包、肢解工程问题的发生； 加强对承包方的统一协调、管理，定期安全检查，发现安全问题及时督促整改。

4. 中天监理要认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等法律法规，深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，认真履行监理职责，发现施工现场不具备施工安全条件、安全隐患未消除，施工单位拒不整改或者不停止施工的应及时向建设行政主管部门报告。

皇冠公司、广信公司、南瑞公司、中天监理要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局和建交局。

                   天津广信建筑工程有限公司

                 “5·4” 一般高处坠落事故调查组

                        2017年7月18日