2017年5月22日10时30分左右，天津汇达沅物业管理服务有限公司在位于滨海新区茶淀街的一商友谊购物广场发生一起一般高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失为220.4万元人民币。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会和茶淀街道办事处等部门组成的天津汇达沅物业管理服务有限公司“5.22”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院汉沽反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故有关单位情况

1. 天津汇达沅物业管理服务有限公司（以下简称汇达沅公司）。

汇达沅公司成立于2015年6月16日，为有限责任公司，统一社会信用代码为91120104340990143U。注册资本：50万元人民币；法定代表人：苏某；注册地址：天津市南开区渭水道4号1202室；经营范围：物业管理、保洁服务、商务服务业等。

2. 天津波菲特企业管理咨询服务有限公司（以下简称波菲特公司）。

波菲特公司成立于2013年9月29日，为有限责任公司，统一社会信用代码为91120116079609803B。注册资本：300万元人民币；法定代表人：谭某；注册地址：天津市滨海新区汉沽河西三经路三明里居委会；经营范围：企业管理咨询服务、综合贸易市场管理、房地产咨询服务、房屋租赁等。

（二）业务发包有关情况

2017年1月1日，波菲特公司作为汉沽一商友谊购物广场的经营管理单位，与汇达沅公司签订了《汉沽一商友谊购物广场保洁服务合同》，并签订了《安全协议书》，明确了双方的权利和义务，合同和协议的有效期均为2017年1月1日到2017年6月30日。

（三）事故现场有关情况

事故发生在汉沽一商友谊购物广场（以下简称购物广场）4楼东侧未装修的事发商铺内，发生事故的洞口位于商铺内与门正对方向的水泥方柱处（见现场照片）。

1. 事故洞口情况。洞口呈长方形，长2.8m，宽0.6m，洞深约11m（4楼地面至1楼地面）。发生事故时洞口上面是用两块马口铁铁皮苫盖，未固定，每块铁皮长2.6m，宽1.16m，厚1cm，洞口周围有隔离墩及警示彩旗圈围。虽然购物广场进行了竣工验收，但该洞口防护措施未采用专项设计盖板覆盖，并采取固定措施，不符合竣工验收前的《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80 -2016）[1]的要求。                              

2. 事故商铺室内照明情况。经现场勘验，事发商铺西南角顶有一台应急灯，通过照度计进行测量应急灯下方位置的照度为5Lu某（勒克斯）；洞口距应急灯约14m，洞口位置黑暗，看不清楚洞口，通过照度计进行测量，洞口处的照度为0Lu某。该商铺室内照明不符合《建筑照明设计标准》（GB50034-2013）[2]的要求。                            

（四）人员分工及作业情况

事故发生当天共有6名作业人员进行作业，主要任务是将购物广场四楼不二斋饭馆厨房的餐具进行清理，并搬运至事发商铺内。波菲特公司营运部楼层管理人员王某某、刘某、邵某和汇达沅公司冯某某、徐某某、高某某一起负责清理餐具，并将餐具搬运至事发商铺内。

(1)《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80 -2016）4.2.1规定：当非竖向洞口短边边长为0.5m～1.5m时，应采用盖板覆盖或防护栏杆等措施，并应固定牢固。

(2)《建筑照明设计标准》（GB50034-2013）规定，商店建筑（一般室内商业街）照明标准值为200Lu某，公共和工业建筑通用房间或场所（储藏室）照明标准值为100Lu某。  

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年5月22日上午10时30分左右，波菲特公司安排汇达沅公司3名保洁人员和波菲特公司运营部3名员工一起清理四楼不二斋饭馆厨房废置餐具。保洁人员冯某某与徐某某使用小推车将不二斋饭馆厨房的一些餐具运到事发商铺内，冯某某拉车，徐某某在车尾推车，当小车到事发商铺水泥方柱的地方时，小车被地上铁皮挡住，由于商铺室内黑暗，冯某某蹲下身子用手摸着铁皮，掀起后向右移动时，从铁皮下的洞口坠入一楼，造成重伤。

（二）事故处置情况

事故发生后，运营部员工王某某和物业部安保经理陈某分别向卖场总经理戴某某和物业部总监翟某报告事故情况。戴某某和翟某到达现场后，翟某立即拨打了119报警电话和120急救电话。消防救援人员赶到后实施救援；12时15分左右，冯某某被解救出来，120救护车立即将其送往滨海新区汉沽医院救治；15时左右，经医院抢救无效死亡。

5月24日，汇达沅公司与死者家属达成善后赔偿协议，善后工作妥善解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。冯某某，男，58岁，汇达沅公司保洁人员，天津市汉沽人。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的标准和规定统计，核定事故直接经济损失为220.4万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

冯某某在黑暗的商铺内移动遮盖洞口的铁皮时，从防护措施不合规的洞口坠落。

（二）间接原因

1. 汇达沅公司

（1）安全检查不到位。现场管理人员高莲芝未根据本单位从事服务行业的生产经营特点，对事发商铺里面的作业环境进行检查，就安排保洁人员进行废置餐具搬运作业。

（2）安全告知未落实。未向保洁人员如实告知在事发商铺黑暗的作业环境中搬运废置餐具存在的危险因素和防范措施。

（3）未建立健全生产安全事故隐患排查制度，也未采取技术、管理措施，及时发现并消除事发商铺洞口存在防护措施不合规的事故隐患。

（4）现场安全管理缺失。在事发商铺黑暗的作业环境中，未安排人员进行现场管理，任由保洁人员在里面搬运餐具。

2. 波菲特公司

（1）安全检查不到位。未对事发商铺里面的作业环境进行检查，在其照度不符合《建筑照明设计标准》（GB50034-2013）的情况下，就安排保洁人员进行废置餐具搬运作业。

（2）防护措施不合规。事发商铺洞口的防护仅用铁皮苫盖在洞口上，存在较大危险因素，起不到防止人员坠落的作用。

（3）安全告知未落实。在事发商铺黑暗的作业环境中搬运废置餐具，未向保洁人员如实告知存在的危险因素和防范措施。

（4）协调管理不到位。未对作业人员搬运废置餐具作业进行统一协调管理，任由作业人员在事发商铺黑暗的作业环境中搬运餐具。

（三）事故性质

经调查认定，天津汇达沅物业管理服务有限公司“5.22”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1. 范某某，汇达沅公司总经理，全面负责公司的日常管理工作。未履行安全生产管理职责。督促、检查本单位在一商友谊购物广场的安全生产工作不到位；组织安排安全检查工作不力，未消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。

2. 李  某，波菲特公司总经理，全面负责、主持公司的日常经营、行政和业务工作。未履行安全生产管理职责。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1. 汇达沅公司

履行企业的安全生产主体责任不到位。现场管理人员高莲芝未根据本单位从事服务行业的生产经营特点，对事发商铺里面的作业环境进行检查，就安排保洁人员进行废置餐具搬运作业；未向保洁人员如实告知在事发商铺黑暗的作业环境中搬运废置餐具存在的危险因素和防范措施；未建立健全生产安全事故隐患排查制度，也未采取技术、管理措施，及时发现并消除事发商铺洞口存在防护措施不合规的事故隐患。现场安全管理缺失；在事发商铺黑暗的作业环境中，未安排人员进行现场管理，任由保洁人员在里面搬运餐具。其行为违反《安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元人民币的罚款。

2. 波菲特公司

履行发包单位的监督管理责任不到位。未对事发商铺里面的作业环境进行检查，在其照度不符合《建筑照明设计标准》（GB50034-2013）的情况下，安排保洁人员进行废置餐具搬运作业；事发商铺洞口的防护仅用铁皮苫盖在洞口上，存在较大危险因素，起不到防止人员坠落的作用。在事发商铺黑暗的作业环境中搬运废置餐具，未向保洁人员如实告知存在的危险因素和防范措施。未对保洁人员搬运废置餐具作业进行统一协调管理，任由保洁人员在事发商铺黑暗的作业环境中搬运餐具。其行为违反《安全生产法》第十七条、第四十一条、第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以30万元人民币的罚款。

六、事故防范和整改措施

1. 汇达沅公司

汇达沅公司要深刻吸取事故教训，举一反三，加大对购物广场的隐患排查整治工作，认真履行企业的安全生产主体责任。一是现场管理人员要根据本单位从事服务行业的生产经营特点，对商场的作业环境进行检查，然后再安排保洁人员进行作业；二是要向保洁人员如实告知作业环境中存在的危险因素和防范措施；三是要建立健全生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除存在的事故隐患；特别要加强现场安全管理。

2. 波菲特公司

波菲特公司管理层要从思想上高度重视安全生产工作，要深刻吸取事故教训，严格执行有关法律法规、国家标准或行业标准，全面履行发包单位的监督管理责任。一是要举一反三，加大对购物广场的隐患排查整治工作，特别是对其照度不符合《建筑照明设计标准》要求或有较大危险因素的地方，要按照国家有关规定采取安全可靠的措施，并设置明显的安全警示标示；二是要按照规定，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除购物广场存在的事故隐患；三是业务发包方要加强对承包方的安全生产工作进行统一协调管理，定期进行安全检查，发现安全隐患，及时督促整改。

汇达沅公司和波菲特公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。

天津汇达沅物业管理服务有限公司

“5•22”一般高处坠落事故调查组

 2017年7月18日